高血压脑出血开颅术后再出血49例

Rebleeding after Operation of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in 49 Cases

文献标志码:B

文章编号:1672－688X( 2015)03－0197－02

收稿日期:2014－10－16

作者单位:汝州市第一人民医院，河南汝州467500

作者简介:范军强( 1975－)，男，河南汝州人，主治医师，从事神经外科临床与教学工作。

高血压脑出血( hypertensive cerebral hemorrhage，HBH)是脑血管病中的常见病及多发病，起病急，致残率和致死率高。出血量较大、中线移位明显者需手术治疗。手术清除血肿不仅可减轻血肿的占位效应，改善脑组织缺血缺氧，而且可清除这些可造成继发性脑损害的毒性物质，对于改善预后非常重要 ［1］，但HBH术后再出血这一术后严重并发症往往使预后更差。防治HBH术后再出血，对改善患者预后及提高生存质量尤为重要。回顾性分析我院2004年4月至2013年10月386例HBH行开颅血肿清除术后再出血，49例为HBH术后再出血临床防治提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料　本组HBH开颅血肿清除术后再出血49例，男32例，女17例;年龄41～76岁，平均59 岁;术前均有高血压病史，血压165～245/100～160 mmHg( 1 mmHg =0.133 kPa) ; CT证实出血位于基底节区41例，小脑3例，丘脑3例，脑叶2例，其中破入脑室9例，血肿量30～120 mL;手术方式均为开颅血肿清除术，本组中19例术前已有脑疝形成，且术中因血肿清除后脑组织肿胀明显; 23例为联合去骨瓣减压术，有15例因脑室积血术中放置脑室外引流;再次手术清除血肿者直切口小骨窗开颅血肿清除18例，额颞骨瓣经外侧裂血肿清除17例;术后血压经静脉持续控制33例，口服控制16例;发病后1～6 h手术后再出血19例，7～24 h手术后再出血23例，25～72 h手术后再出血7例。

1.2术后再出血判定标准　开颅手术后首次复查颅脑CT脑内残余血肿量≥术前血肿量×0.5，且再发血肿均位于原血肿腔。

1.3术后再出血临床表现　HBH开颅血肿清除术后再出血多发生于术后48 h，42例( 85.7%)再出血发生在术后24 h内;术后再出血多数表现意识障碍加深，其中格拉斯哥评分3～5分11例，6～9分15例，＞9分23例;一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大4例。

1.4术后再出血治疗方法和结果　根据意识状态、脑组织受压程度、再出血量等确定下一步治疗方案，再次手术清除血肿35例，其中死亡3例，2例中途放弃治疗;保守治疗14例，死亡4例，4例中途放弃进一步治疗。

2　讨论

2.1术后近期再出血的原因　高血压脑出血的病因趋于一致，一般认为在长期高血压情况下，由于粟粒性微动脉瘤或动脉血管壁的类纤维蛋白坏死致血管破裂出血。但目前开颅血肿清除术后再出血原因说法不一，作者认为可能与以下因素有关:①术后血压波动，尤其是高舒张压是导致再出血的重要因素 ［2］，本组病例大部分存在术后躁动或呛咳(麻醉因素、呼吸道不通畅、大小便不通畅是常见因素)，致一过性血压升高;②手术操作不熟练，动作粗暴，术中牵拉血肿腔用力过大，血肿清除时吸引器吸力或范围过大，尤其对于那些位置较深的血肿，术野暴露不充分，止血困难，责任动脉未能可靠电凝止血，放置引流管不在血肿腔中央，故手术技巧与再出血有密切关系。我科不同手术组之间术后再出血率有明显差异，可能与该因素有关;③凝血机制障碍时脑组织是含促凝血因子最高的组织，当脑出血后，在释放这种因子进入血液循环，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍 ［3］;高血压脑出血多见于中老年人，其血管弹性和凝血机制可能较差，凝血尚未完善的血肿腔及手术创道易再出血。本组有1例为肝硬化失代偿期凝血功能障碍致术后再出血，还有1例高血压病并脑梗死患者长期服用肠溶阿司匹林再发脑出血，出现开颅血肿清除术后再出血，可能与凝血机制障碍有关。

2.2术后近期再出血的预防　①术中应充分暴露血肿，操作时务必做到精细操作并严格控制吸引器吸力，尽量血肿腔吸引勿吸血肿壁，出血点务必可靠止血，局部可应用明胶海绵、耳脑胶;②术后重点观察血压，尤其舒张压，尽量控制在100 mmHg以下，并适当应用镇静剂，避免躁动、呛咳等因素造成血压骤然升高。尤其是术后麻醉恢复尽量平稳，避免躁动，术后拔管时，为避免拔管和吸痰刺激，可临时应用镇静剂，防止呛咳;③术后注意保持呼吸道通畅、大小便通畅、液体摄入量，防治肺部感染、泌尿系感染等并发症及减少引起血压骤然升高的因素，保持头高卧位，促进静脉回流;④注意患者的既往病史，如高血压病程长短、有无肝功能异常、有无脑梗死或冠心病长期服用肠溶阿司匹林等药物、注意凝血功能检测、有无长期吸烟、饮酒史等;⑤术后严密观察患者意识、瞳孔、血压等变化，及时复查CT，一旦发现再出血，应根据再出血血肿量等因素，积极救治，有手术指征者应积极再次手术治疗。