剖宫产瘢痕侵蚀性葡萄胎大出血致子宫切除的教训1例并文献复习

雷蔓莉，殷质朴，丁丽琴，朱青娟（福建省泉州东南医院，福建 泉州 362000）

·病例分析·

剖宫产瘢痕侵蚀性葡萄胎大出血致子宫切除的教训1例并文献复习

雷蔓莉，殷质朴，丁丽琴，朱青娟
（福建省泉州东南医院，福建 泉州 362000）

【关键词】剖宫产；大出血；子宫切除；葡萄胎

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是妊娠着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是罕见的异位妊娠[1]，其发病率为0.45‰，剖宫产瘢痕侵蚀性葡萄胎属于异位葡萄胎的一种，临床更为罕见，王丽娜等[2]宫颈原发侵蚀性葡萄胎报道1例，其检索国内外文献，仅4例报道。现报告如下并复习文献进行讨论。

1 病例资料

张XX，女性，35岁。主诉药流后20天，检查发现胚胎异常2天，门诊拟“葡萄胎”收入院。月经周期规律，无痛经，末次月经不详。入院前24天在诊所测尿妊娠试验阳性，并予以2次药物流产之后有阴道少量流血伴少许肉样组织排出约15天，流血自停但仍有早孕反应，经当地医院B超检查考虑不完全性葡萄胎，转入我院。其精神、睡眠一般，饮食尚好，孕期无发热，无有毒物质接触史，无禁药服用史，大小便正常。6年前剖宫产生育1子，1-0-2-1。体检：T：36.20C，P：78次/min，R：20次/min，BP：128/67 mmHg，查体合作，心肺无异常，腹平软，宫底腹部未扪及，全腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，妇检：外阴己婚未产式，阴道畅，粘膜光滑充血，未见紫蓝色结节，仅见少量淡黄色分泌物，无臭味，宫颈光滑，软，未见紫蓝色结节，宫口松，子宫中位，增大如孕60天大小，质软，活动好，压痛，子宫峡部质地极软，宫颈与宫体似不相连，双附件区未及异常，轻压痛。辅助检查：血常规、生化全套，凝血功能正常，血HCG：56850.3 mIU/mL、CA：23.2 U/mL，D-二聚体：3.57 mg/L，阴道B超：子宫前位，体积增大，形态饱满，三径为9.5×8.7×7.7 cm3，宫腔内回声紊乱呈蜂窝状，范围约8.2×4.9 cm2，与子宫肌层分界欠清；子宫前后壁中下段部分肌层变薄约0.5 cm，宫底处肌层回声减低。考虑葡萄胎样变，盆腔少量积液。胸片正常。MRI：子宫体积增大，肌层不均匀增厚，内可见环形、囊性异常信号，T2WI呈高低混杂信号，T1WI呈混杂信号，大小约10.0×7.9×9.1 cm3，累及范围深达浆膜层，浆膜层不光整，子宫体内可见多发血管流空信号，与膀胱分界不清，宫颈明显受压变形；双侧附件区未见明显异常信号。扫描区内未见明显肿大淋巴结信号。盆腔内可见少量长T2长T1异常信号。考虑侵袭性葡萄胎可能性大。初步诊断：（1）葡萄胎（侵蚀性）。（2）盆腔炎。完善术前准备，无手术禁忌，在备血情况下，建立静脉通路，实施静脉麻醉，取截石位，常规消毒，术前探宫腔11 cm，7.5号扩棒顺利通过宫口，吸刮出小葡萄状物约350 g及部分机化组织约50 g，未见明显胎盘及胎儿组织，术中术后宫缩极差，瞬间出血约1000 mL，术后探宫腔10.5 cm，给予双手按摩约40 min后仍宫缩极差，同时用缩宫素20 U入壶及20 U加入100 mL生理盐水中静脉滴注2次，在按摩子宫过程中再次出血约1000 mL，质软，子宫下段更软不收缩。给予输滤白悬浮红细胞3 U纠正贫血，增加凝血功能止血，仍无效，给予宫腔填塞压迫止血，输滤白悬浮红细胞2 U，阴道出血仍未止住，遂选择开腹行子宫动脉结扎术，术中见：盆腹腔淡红色积液约300 mL，子宫增大如孕2个月大小，质地软如囊袋状，剖宫产瘢痕处表面及宫旁血管怒张，并见紫蓝色结节，下段膨大如桶状、积血，挤压积血约1000 mL，剪开子宫峡部浆膜见剖宫产瘢痕处肌层缺失仅有浆膜，行双侧子宫动脉结扎，下段肌层“8”字缝合2次，并宫体注射缩宫素40 U，在子宫动脉结扎后阴道流血略有减少，观察30 min后阴道流血还是逐渐增多，急查血常规：WBC：18.44×109/L、中性88.3%、RBC：1.93×1012/L、HB：60 G/L、HCT：0.17、PLT：98×109/L；凝血功能：凝血酶原时间17.3 s、活化部分凝血酶时间50.60 s、纤维蛋白原0.50 g/L、凝血酶时间23.20 s、D-二聚体40 mg/mL、纤维蛋白原时间37.10 s，给予输滤白悬浮红细胞4 U，新鲜冰冻血桨600 mL，冷沉淀5 U，人纤维蛋白原0.5 G，再观察30 min阴道流血再达1000 mL，且为不凝血，以上所有处理均不能有效控制子宫出血，行子宫次全切除术，术中渗血明显，出血900 mL，输滤白悬浮红细胞4 U，新鲜冰冻血桨750 mL，冷沉淀3 U，单采血小板1 U，术毕查宫颈残端无渗血，阴道无流血，术后诊断：（1）剖宫产瘢痕侵蚀性葡萄胎；（2）失血性休克（失代偿期）；（3）失血性贫血（重度）；（4）盆腔炎，术后病理（141904）：（宫腔刮出物）胎盘绒毛组织伴退变坏死，小部分区域滋养叶细胞增生，有杆状绒毛结构，早期水泡状胎块。

2 CSP的发病原因分析

多次刮宫损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷为主要原因；子宫下段剖宫产瘢痕处子宫内膜覆盖不全或局部憩室形成是另一原因[3]

3 CSP的诊断和鉴别诊断

CSP需与宫颈妊娠和流产鉴别，可依靠B超诊断，翟怀鸿等[4]报道，剖宫产瘢痕妊娠的超声特点为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声，部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙表现为瘢痕处粘膜层向浆膜层楔形凹陷或三角形裂隙。孕囊与膀胱之间的距离小于5 mm，最薄者仅1～2 mm厚度。并可见孕囊周围有丰富高血流和低阻抗指数。磁共振成像（MIR）：MIR具有多平面成像，组织分辨率高，能清楚显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖。异位葡萄胎在病理学上与葡萄胎相同，但在子宫瘢痕切口处见中低强度小点状回声，其间有散在不规则回声，呈蜂窝状表现。

4 CSP的治疗

刘欣燕报道预计剖宫产瘢痕妊娠在人工流产和清宫可能出现大出血时术前先行双侧子宫动脉栓塞，不但术中出血减少，还降低了手术难度和风险，其联合甲氨碟呤（MTX）药物治疗是目前认为有效方法，张淑珍等报道64例在超声介入下在子宫瘢痕切口孕囊周围注射聚桂醇硬化剂，使其周边血供减少或消失，次日再清除宫内妊娠物，术后当天口服优思明（屈螺酮炔雌醇片）1片/d，共21天，预防宫腔粘连。

5 经验教训

对于一个有剖宫产史的患者，其妊娠需要高度警惕CSP，需要有经验的彩超医生认真进行腹部和阴道彩超检查，以及盆腔磁共振检查，得出明确诊断。基层医院在未对患者做B超的情况下，对其进行2次药物流产，使得本病被耽误，错过最佳治疗时间。而在本病例术前，我院对其认知欠缺，B超和MRI的报告均提示剖宫产子宫瘢痕侵蚀性葡萄胎，但我院未对此加以分析，同时对该病临床过程复杂凶险更是认识不足，故未进行充分的术前准备，“轻敌”致使术中大出血采取各种措施都无效的情况下，不得不行子宫切除挽救患者生命而失去再生育能力。

参考文献

[1] 申秀香,周文丽.子宫瘢痕妊娠自然流产大出血1例[J].现代妇产科进展,2006,15(6):445.

[2] 刘吉锋.子宫瘢痕妊娠的病理免疫组化特点分析[J].中国继续医学教育,2015,7(1):139.

[3] 辛丽荣.浅析剖宫产子宫切口瘢痕妊娠治疗体会[J].中国卫生标准管理,2015,6(6):138-139.

[4] 翟怀鸿,范俊萍,万 宁.彩超多普勒在诊治子宫瘢痕妊娠中作用[J].当代医学,2013,19(3):29-30.

本文编辑：吴 卫

【中图分类号】R737.33

【文献标识码】B

【文章编号】ISSN.2095-8803.2015.12.197.02