拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗ABCD2评分在4～7分的短暂性脑缺血发作患者的疗效及安全性分析

王 宁，秦 利 (江苏省泗洪县人民医院，江苏 泗洪 223900)

短暂性脑缺血发作(TIA)是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的短暂性神经功能障碍，不伴有急性脑梗死死［1］。未经治疗的短暂性脑缺血发作(TIA)患者有1/3以上自然发展为脑梗死死［2］。因此能否识别那些有发生早期脑卒中的高危患者将直接影响TIA处理的有效性。目前常采用Johnston等在2007年提出的ABCD2评分法评估TIA患者短期内脑卒中风险［3］。现将我院2007年8月～2013年12月的所有TIA患者进行ABCD2评分，并进行危险分层，对其中ABCD2评分在4～7分的90例中高危患者进行拜阿司匹林联合氯吡格雷、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗的疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院神经内科2007年8月～2013年12月住院治疗的TIA患者90例，所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［4］，且所有患者进行ABCD2评分均在4～7分，并经脑部CT或MRI排除脑出血、脑梗死死(与此次发病相关的责任病灶)或其他颅内病变。有出血倾向、活动性消化道溃疡或消化道出血者排除在外［5］。将90例患者随机分成拜阿司匹林组30例，其中男18例，女12例，平均年龄(66±9)岁;氯吡格雷组30例，其中男16例，女14例，平均年龄(66±10)岁;拜阿司匹林联合氯吡格雷组30例，其中男17例，女13例，平均年龄(67±9)岁。三组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法:拜阿司匹林组:拜阿司匹林首次给予300 mg口服，之后100 mg/d口服，疗程90 d;氯吡格雷组:氯吡格雷首次300 mg口服，之后75 mg/d口服，疗程90 d。拜阿司匹林联合氯吡格雷组:拜阿司匹林首次300 mg口服，联合氯吡格雷首次300 mg口服，之后拜阿司匹林100 mg/d口服，联合氯吡格雷75 mg/d口服，疗程90 d。三组患者均根据需要予以阿托伐他汀调节血脂稳定板块，调控血压、血糖及活血化瘀及营养神经等治疗。三组患者均于治疗前后检测凝血四项及血小板计数。

1.3 ABCD2评分及TIA危险分层:①ABCD2评分:ABCD2评分法［3］:A:年龄(Age)≥60岁计1分;B:血压(Bloodpressure)收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg计1分;C:临床特征(Clinical feature)一侧肢体无力计2分，言语障碍但无一侧肢体无力计1分，其他计0分;D1:症状持续时间(Duration)≥60 min计2分，10～59 min计1分，＜10 min计0分;D2:糖尿病(Diament)有糖尿病计1分。ABCD2总分为7分。采用回顾性队列研究方法，统计患者的ABCD2评分，并进行ABCD2评分预测。②TIA分层:将TIA分成低危(ABCD2评分0～3分)、中危(ABCD2评分4～5)、高危(ABCD2评分6～7分)［3］。选择ABCD2评分在4～7分的中高危短暂性脑缺血发作患者进行三种不同抗血小板聚集治疗方案的比较。

1.4 疗效判定标准:速效:治疗24 h内发作停止，随访90 d无发作或进展为脑梗死死;有效:治疗2～7 d内发作停止，随访90 d无发作或进展为脑梗死死;无效:治疗7 d后仍发作或随访90 d内进展为脑梗死死(视为复发)。不良反应:凝血功能异常、脑出血、消化道出血等。计算各组总有效率=(速效+有效)/总人数。计算各组复发率=无效/总人数。计算各组不良反应发生率。

1.5 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件，各组总有效率、复发率及不良反应发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较:拜阿司匹林组速效0例(0%)、有效9例(30%)、总有效9例(30%)，无效21例(70%);氯吡格雷组速效3例(10%)、有效13例(43.3%)、总有效16例(53.3%)，无效14例(46.7%)，拜阿司匹林联合氯吡格雷组速效12例(40%)、有效14例(46.7%)、总有效26例(86.7%)，无效4例(13.3%)。氯吡格雷组总有效率高于拜阿司匹林组，差异有统计学意义(P=0.04，P＜0.05)。但拜阿司匹林联合氯吡格雷组总有效率明显高于氯吡格雷组及拜阿司匹林组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 三组治疗方案短暂性脑缺血发作疗效比较(例)

2.2 三组不良反应比较:凝血功能异常:拜阿司匹林组2例(6.7%)，氯吡格雷组1例(3.3%)，拜阿司匹林联合氯吡格雷组3例(10.0%)。三组均无脑出血、消化道出血发生。三组复发率及不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 三组治疗方案短暂性脑缺血发作不良反应比较(例)

3 讨论

新的TIA 定义已无传统的时限意义，强调脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的短暂性神经功能障碍，不伴有急性脑梗死死［1］。研究表明，TIA发作后48小时内发生脑卒中的危险性可达5%，7天内内发生脑卒中的危险性可达8%左右，3个月发生脑卒中的危险性可达10%～20%，平均为11%［6］。因此TIA被看做是脑卒中的预警信号，其中发生脑卒中者绝大多数为中高危的TIA患者。

Johnston等在2007年提出的ABCD2评分法预测TIA患者短期内脑卒中风险，ABCD2评分法较广泛的涵盖了TIA后发生早期脑卒中的危险因素，较客观的反应TIA后脑卒中的风险程度，有较高的临床应用价值，目前被普遍采用。ABCD2评分愈高，脑卒中的风险愈高［7］。临床上应将ABCD2评分4～7分的中高危TIA作为神经科急诊进行处理，应及、预防期发展为脑梗死死。

TIA的病因尚不明确，但在TIA和脑梗死死发生过程中，血小板的聚集活化正是其中的中心环节和病理生理基础［8］，所以在TIA复发和发生脑梗死死的中高危期，及时应用抗血小板治疗被国际公认为防治TIA的有效方法。血小板被激活有三条途径，包括ADP途径、血栓素A2途径、血小板活化因子途径［9］。拜阿司匹林通过抑制环氧化酶途径，减少血栓素A2的生成，而阻止血小板聚集。拜阿司匹林是目前使用最广的聚集剂，对预防缺血性脑卒中的疗效是肯定的。氯吡格雷主要通过干扰血小板表面的二磷酸腺苷(ADP)受体和纤维蛋白原受体，抑制ADP诱导的血小板聚集，还可以抑制血小板激活因子、凝血酶激活的血小板聚集。由于ADP途径、血栓素A2途径是血小板聚集反应中的两个相互独立的重要环节，同时抑制这两个环节较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小板聚集功效，这是拜阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗TIA的理论基础。

ABCD2评分在4～7分的短暂性脑缺血发作发生脑梗死死风险很高，可能存在多个血小板聚集途径。但ABCD2评分4～7分的中高危TIA患者抗血小板聚集是选择拜阿司匹林、氯吡格雷还是拜阿司匹林联合氯吡格雷，那种方案更有效，目前尚无定论。对于超急性期的TIA患者首次予以多少剂量的拜阿司匹林、氯吡格雷还是拜阿司匹林联合氯吡格雷更有效目前亦无定论。若拜阿司匹林联合氯吡格雷对ABCD2评分4－7分的中高危TIA患者更有效，那联合抗血小板多长时间不增加出血风险，目前也尚无定论。正是基于此，我们实验比较了拜阿司匹林、氯吡格雷、拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗ABCD2评分在4～7分的中高危短暂性脑缺血发作(TIA)的疗效及安全性。

通过临床实验得出单用氯吡格雷治疗ABCD2评分在4～7分的短暂性脑缺血发作的疗效优于单用拜阿司匹林，这与很多询证医学［9］资料一致。同时我们临床实验得出拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗ABCD2评分在4～7分的短暂性脑缺血发作的疗效优于单用拜阿司匹林或单用氯吡格雷，在排除有出血倾向、活动性消化道溃疡或消化道出血者后，连续用药90天疗效肯定且有统计学意义，增加的不良反应发生率差异无统计学意义。当然长期治疗的安全性有待进一步研究。

［1］ 吴 江.神经病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2011:155－158.

［2］ 杨永密.低分子肝素联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床疗效观察［J］.中国实用医药，2010，5(3):153.

［3］ Johnston SC，Rothwell PM，Ngugen－Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2007，369(9558):283.

［4］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管病分类(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):376.

［5］ 张 俊，朱本亮，袁 勇.强化抗血小板联合辛伐他汀对伴颈动脉狭窄的短暂性脑缺血发作的疗效观察［J］.PJCCPVD，2011，19(7):1164.

［6］ 刘 鸣，谢 鹏.神经内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:37－45.

［7］ 毕 齐，王力锋，宋 哲.应用ABCD2评分评估短暂性脑缺血发作预后［J］.中华内科杂志，2009，3(3):213.

［8］ 张薇薇.重新认识短暂性脑缺血发作［J］.中华老年心脑血管病杂志.2002，4(2):75.

［9］ 包承鑫.抗血小板药物的药理、疗效和临床应用［J］.中华医学杂志，2004，84(6):514.