卒中后臂丛神经损伤神经电生理研究及临床表现

周哲 路微波 周扬 熊莉

(上海市第一康复医院康复科 上海 200090)

偏瘫肩痛是脑卒中患者较常见的临床表现，发病率约21% ～72%。偏瘫肩痛时脑卒中患者的康复治疗时间延长，同时严重的影响患者的上肢及手的功能，最终导致脑卒中患者日常生活能力下降［1］。由于卒中是上运动神经元损伤所导致的肢体运动功能障碍，所以较少的研究关注卒中后的周围神经损伤，导致脑卒中后患者臂丛神经损伤的检出率较低。同时目前尚无关于臂丛神经损伤和卒中后常见临床表现肩痛的相关性研究。

1.资料及方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取我院2014 年2 月至2015 年2 月期间住院的脑卒中病人共计59 例。其中男性43 例，女性16 例;脑出血20 例，脑梗死39 例;左侧上肢瘫痪31 例，右侧上肢瘫痪28 例。

1.1.2 入组条件 (1)符合全国第四届脑血管学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经颅脑计算机断层扫描(computer tomography，CT)或者磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查证实;(2)脑卒中首次发病;(3)意识清楚，生命体征平稳，无认知障碍，无听理解障碍，可配合检查;(4)卒中发病后4 周至1 年;(5)年龄年龄40 岁至79 岁;(6)患者及家属签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 (1)在脑卒中前曾有肩部疾病史;(2)丘脑病变导致的感觉异常;(3)糖尿病、肾功能不全、营养不良、长期酗酒等可能导致的周围神经损害的病史;(4)听理解障碍获偏侧忽略及认知障碍;(5)患者及家属不愿签署知情同意书。

1.2 检查方法

将59 例脑卒中患者根据其肩关节疼痛的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)分为肩痛组(35 例)和无肩痛组(24 例)。两组患者的年龄、病程、身高、性别无统计学差异。本研究采用NeuroCare 肌电图与诱发电位仪，所有患者的神经生理检查均由同一名医师进行操作，保持室温25°C 左右，检查内容包括:

运动神经传导速度:双侧正中神经、尺神经、桡神经，肌皮神经、腋神经的复合肌肉动作电位(CMAP)。测定运动神经末端潜伏期、CMAP 波幅和神经传导速度。

感觉神经传导速度:双侧正中神经、尺神经、桡神经、外侧皮神经、内侧皮神经的复合感觉运动电位(SNAP)。均采用顺向法测定感觉神经末端潜伏期、SNAP 波幅和神经传导速度。

针极肌电图:双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、伸指总肌、拇短展肌、小指展肌、冈上肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌以及椎旁肌。观察自发电位发放，轻收缩时动作电位(MUP)波幅及时限，大力收缩时募集相。

所有电生理检测结果均与本实验室年龄匹配的正常值进行比较判断是否存在异常。电生理检测结果根据《实用肌电图学》中的标准判定是否存在臂丛神经损伤。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0 软件对数据进行统计学分析，数据以(x±s)表示，符合正态分布的计量资料采用t 检验进行分析;计数资料采用卡方检验。P＜0.05 有显著差异。

2.结果

2.1 临床表现

根据患者肩关节疼痛的视觉模拟评分法(VAS)，肩痛患者35 例，占总人数的59.32%;无肩痛患者24 例，占总人数的40.67%。

2.2 肌电图检测

电生理检测结果，有臂丛神经丛损伤的患者为29 例，占总人数的49.15%;肩痛组臂丛神经损伤患者为24 例，占肩痛组患者的68.57%;无肩痛组臂丛神经损伤患者为5 例，占无肩痛组患者的20.83%。

表1 为59 名脑中卒患者临床肩痛和电生理检测结果臂丛神经丛损伤的数据分析:

3.讨论

偏瘫肩痛是卒中后患者临床常见并发症之一，其发病率可高达72%。最早Kaplan 发现在中枢损伤造成的偏瘫患者中可能存在臂丛神经损伤，这可能最终导致上肢部分肌肉萎缩，甚至运动、感觉功能部分丧失直至完全丧失。本研究卒中后存在偏瘫肩痛的患者中合并有臂丛神经损伤的比例高达68.57%，是非常重要的导致肩痛的原因之一。虽然在无肩痛病人中仅有20.83%，看似比例较低，但由于偏瘫患者患侧感觉差，臂丛神经损伤更容易被忽视，最终导致患者上肢及手功能的丧失。

由于臂丛神经的复杂性导致即使有详细的病史和临床表现也难以明确诊断。而从电生理的角度可以判定臂丛神经通路的连续性、损害类型和严重程度，所以电生理检查在臂丛神经损伤中非常重要。早期发现脑卒中患者中的臂丛神经损伤可以早期给予康复干预，已有相关文献证实，臂丛神经损伤后给予规范化康复治疗有确定的康复疗效，可促进功能恢复［2］。有研究进一步证实，康复治疗可以很好地促进患者的臂丛神经功能的再生［3］。早期明确肩痛的原因，提高臂丛神经损伤检出率，为改善脑卒中患者上肢功能，促进其独立活动能力的提高创造条件，最终改善患者的日常生活能力，尽早回归家庭或社会。

［1］ 朱明跃，徐俊峰，杨丽华，等.脑卒中偏瘫后肩痛发病机制分析和治疗进展［J］.中国疼痛医学杂志，2014，20 (10).745 -751

［2］ 周俊明，徐晓君，张沈煜，等.臂丛神经损伤规范化康复治疗的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2011，26(2):124 -127.

［3］ 马亮，王斌，尹佳丽，等.臂丛神经损伤后康复治疗方案的探究［J］.中国医药导报，2013，10(23 ):52 -54