自制匀浆膳对改善颅脑外伤病人术后营养状况的效果研究

张晓翠，郭文秋，王丽娜

自制匀浆膳对改善颅脑外伤病人术后营养状况的效果研究

张晓翠，郭文秋，王丽娜

[目的]观察自制匀浆膳对改善颅脑外伤病人术后营养状况的效果。[方法]采取同期随机对照实验研究设计,将102例颅脑外伤术后病人随机分为两组,观察组采用自制匀浆膳,对照组采用商品化肠内营养乳剂加自制流食进行营养支持,在术前1 d和术后第7天分别对营养相关指标和胃肠不耐受指标进行测量。[结果]两组病人各项营养指标差异无统计学意义(P>0.05),但观察组胃肠不耐受情况好于对照组病人(P<0.05)。[结论]自制匀浆膳制作方便、经济,适合于基层医疗机构对颅脑外伤病人进行术后营养支持。

颅脑外伤；匀浆膳；营养；管饲；肠内营养

颅脑外伤多由交通事故、坠落、跌倒等原因直接或间接作用于头部引起。颅脑外伤病人术前通常不存在营养问题,但由于创伤和手术应激反应会引起蛋白质代谢分解增加,中枢神经系统创伤可造成消化功能受损；术后意识障碍持续又需要鼻饲一段时间,由于进食量不足,进食种类单一,病人常出现体重下降、电解质紊乱等营养状况下降现象[1]。匀浆膳是用日常食用的食物配制的一种营养均衡的液体状食物,营养成分与日常饮食相似,对胃肠道无刺激性；可以通过鼻饲管注入胃肠道,以保证病人的营养需求,促进机体的康复。目前颅脑外伤病人术后饮食以商品化肠内营养液加上病人家属自行制作的流食为主,缺乏规范性管理。本研究为颅脑损伤术后病人提供自行设计的匀浆膳,比较自制匀浆膳与商品化肠内营养液对改善此类病人术后电解质失衡与营养状况的效果差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样,选取2012年1月—2013年12月在某二级甲等综合医院住院的脑外伤病人作为研究对象。纳入标准为,年龄18岁以上,入院时格拉斯哥昏迷指数(GCS)≤8分,术后住院时间超过7 d,术前体重指数(BMI)>18.5 kg/m2,血清清蛋白(ALB)>30 g/L；排除既往有严重系统性疾病如糖尿病、活动性肝病、肾病等的病人以及除脑外伤外合并有其他严重损伤的病人。本组共纳入病人102例,其中男67例,女35例；年龄20岁～65岁(37.52岁±10.54岁)；诊断：脑挫裂伤颅内血肿32例,脑挫裂伤伴硬膜下血肿24例,硬膜外血肿25例,广泛脑挫裂伤12例,脑干挫伤9例。脑外伤原因为交通事故81例,工伤(高处跌落等)16例,击打伤5例；病人昏迷时间(自受伤昏迷至GCS评分>8分)6.50 h～40.50 h(20.35 h±7.42 h)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计 本研究采取同期随机对照实验研究设计,入组前与研究对象签署知情同意书。使用SPSS15.0软件编制随机数字表,依据随机数字的奇偶数将病人分为观察组和对照组。观察组的肠内营养输注采用自制匀浆膳饮食,除此之外不再添加其他肠内营养素；对照组采用商品化肠内营养液输注,可添加不超过肠内营养乳剂总量10%的自制流食。两组研究对象在年龄、性别、昏迷时间、手术方式和出血量等方面,差异无统计学意义(分别采用t检验、χ2检验,P>0.05)。

1.2.2 干预方法 术后3 d内采用完全胃肠外营养,3 d后依据病人情况,增加肠内营养输注并逐步过渡至完全管饲肠内营养[2]。

1.2.2.1 观察组 依据研究对象的基本营养需求以及因疾病导致的营养需求提高,由营养学专业人员设计匀浆膳的基本配方和剂量,包括热量需求,糖类、蛋白质和脂肪三大营养素配比和依据食物交换份原理确定的各类食物所占比例等。使用时根据研究对象的性别、BMI指数、手术情况等对不同研究对象的配方和剂量进行微调。由专人采购食物材料,使用市售食品搅拌机对材料进行加工,经过滤、加水、封装后供病人使用。

1.2.2.2 对照组 使用某制药公司生产的肠内营养乳剂作为对照组的营养来源。根据医嘱,可添加不超过肠内营养乳剂总量10%的自制流食,如蔬菜汁、米汤等。

两组研究对象留置胃管相同,为12Fr热可塑性聚氨酯鼻胃管,使用连续性泵输入方法进行输注[3]。两组研究对象鼻饲的输注速度、每日输注次数、每次的量和间隔时间等均保持一致。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 营养指标 BMI、上臂肌围(AMC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、ALB等为病人营养状况指标[4]。人体测量指标由同一研究者在病人入院后即时和术后第7天晨使用同一测量工具进行测量。实验室指标分别以手术当日清晨空腹和术后第7天清晨空腹血液检查为准。BMI是用体重(kg)除以身高米数平方(m2)得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体体重和健康状况的多项标准之一。AMC是评价总体蛋白储存的较可靠的指标。皮褶厚度是推断全身脂肪含量、判断皮下脂肪发育情况的一项重要指标。AMC通过测量上臂中点处的围长(AC)和TSF,经计算公式计算得到。计算公式为AMC(mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。AC是上肢自然下垂时,在上臂肱二头肌最粗处的水平围长,使用软尺测得；TSF使用皮褶卡钳测得。ALB是血浆中含量最多的蛋白质,占血浆总蛋白的40%～60%,具备多种生理功能。ALB是反映人体营养状况的重要指标。

1.2.3.2 喂养不耐受指标 喂养不耐受是肠内营养最主要的并发症[5]。本研究选择腹泻和呕吐两种易于观察和判断的指标作为判断病人发生喂养不耐受的指标[6]。呕吐是指通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象；本研究对腹泻的认定标准为解液状便,每日3次以上,或每日粪便总量>200 g,其中含水量>80%。从术后第3天～术后第7天，共观察5 d。研究对象在每日喂养中或喂养后发生腹泻和/或呕吐即记录为一次喂养不耐受，即无论腹泻、呕吐的量或次数如何，只要其发生，就认定为一次喂养不耐受。

1.2.4 统计学分析 原始数据采用Microsoft Excel进行双录入,经检错后输入SPSS15.0统计软件进行统计分析。采用描述性统计、t检验和χ2检验等统计分析方法对数据进行统计学处理,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人营养指标比较(见表1)

表1 两组病人营养指标比较

2.2 两组病人胃肠不耐受情况比较(见表2)

表2 两组病人术后第3天～第7天胃肠不耐受发生情况比较 例次(%)

3 讨论

3.1 自制匀浆膳对颅脑外伤病人术后的营养效能与商品化肠内营养乳剂相似 营养支持是颅脑外伤病人治疗的重要内容之一,对改善病人预后,提高生活质量具有重要的意义。由于术后机体功能修复、应激反应等情况的存在,病人术后初期不同程度上都存在营养指标下降的情况,这是疾病恢复过程中的必经阶段,营养补充对此阶段的病人非常重要。本研究结果表明,两组研究对象的营养指标在术后均有下降,但两组的组间效应差异并无统计学意义,即两组研究对象所使用的饮食供给的营养成分差异不大,这与相关研究结果类似[7]。本研究使用的自制匀浆膳,由营养专业人员根据病人的疾病和治疗情况,以及个体因素等情况综合考虑而制定的配方,具有一定的疾病针对性和个性化的特点。自制匀浆膳的成分接近于正常膳食,适合于胃肠道功能正常或具有一定胃肠功能的病人。尽管颅脑外伤病人术后为预防应激性溃疡等消化系统并发症的发生,会在一段时间内给病人抑酸药物,但由于外伤病人通常年龄较轻,全身系统疾病较少,胃肠功能正常,其消化系统仍具有消化吸收自制匀浆膳的能力。

3.2 颅脑外伤术后病人使用自制匀浆膳发生喂养不耐受的情况较低 一般来说,使用管饲饮食输入液态流食发生喂养不耐受等胃肠道反应的原因主要为输注速度过快和输注总量过大。本研究结果表明,使用自制匀浆膳的病人胃肠道不耐受的情况发生率较低。这可能与自制匀浆膳的成分与日常饮食成分较为接近,胃肠道更易于接受有关。而商品化肠内营养乳剂在使用初期发生喂养不耐受的情况更多,这可能与胃肠道对这类营养要素饮食需要一段时间进行适应有关。

3.3 自制匀浆膳使用中需注意的问题 自制匀浆膳成本低,在确定配方后制作相对简便,易于被病人接受。但在使用中仍需注意一些问题。如保证匀浆膳在食材选购、食物研磨、封装、运输和保存等环节不被污染,在这些环节中均应建立控制标准；另外是在管饲过程中与商品化肠内营养乳剂一样,也需要遵循先慢后快、总量控制等原则,既保证病人的营养需求得到满足，又保证病人的医疗安全。由于食材选用的不同,可能会出现个别情况下制成的匀浆膳黏稠度大,需要稀释才能够管饲输入的情况,需要临床护理工作者注意,准确记录入量,防止发生出入量不均衡等情况。

[1] 陈孝平,汪建平.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:196-209.

[2] Martindale RG,Mcclave SA,Vanek VW,etal.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:Executive Summary[J].Crit Care Med,2009,37(5):1757-1761.

[3] 罗少芳,黎艳欢,区洁芬.重力滴注改良匀浆膳鼻饲法对ICU病人肠内营养并发症的影响[J].护理研究,2011,27(10A):2575-2576.

[4] 吴国豪.实用临床营养学[M].上海:复旦大学出版社,2006:3-9.

[5] Gungabissoon U,Hacquoil K,Bains C,etal.Prevalence,risk factors,clinical consequences,and treatment of enteral feed intolerance during critical illness[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014 Mar 17.PMID:24637246[PubMed - as supplied by publisher].

[6] 万学红,卢雪峰.诊断学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:26-35.

[7] 薛长勇,刘英华,滕俊英,等.商品与自制匀浆膳对卧床病人营养及生化状况影响的比较[J].肠外与肠内营养.2007,14(1):44-46.

(本文编辑孙玉梅)

Study on effect of homemade homogenate meals for improving postoperative nutrition situation of craniocerebral trauma patients

Zhang Xiaocui，Guo Wenqiu，Wang Lina

(Shanhaiguan People’s Hospital of Qinhuangdao City，Hebei 066200 China)

秦皇岛市科技支撑计划项目立项课题,编号：2012023A049。

张晓翠,主管护师,本科,单位：066200,秦皇岛市山海关人民医院；郭文秋、王丽娜单位： 066200,秦皇岛市山海关人民医院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.026

1009-6493(2015)04A-1234-03

2014-07-08;

2015-01-10)