腹腔镜探查与开腹探查在腹部急症手术中的应用效果分析

石恩富 胡宴阁

急腹症是普外科临床工作中一类以急性腹痛为表现形式的常见病和多发病，具有起病急、发展快、病情严重等特点，需要早期明确诊断和治疗［1］。尽管由于目前各种检查手段、诊断方法的进步，使急腹症的诊断水平有了很大提高，但一部分急腹症患者的临床表现及体征均不典型，又不能确定有无内脏损伤，很难在术前准确评估腹腔病变情况及严重程度，使临床医生处于继续保守治疗还是积极手术的两难境地。近几年来，随着腹腔镜手术技巧的提高、经验的积累和腹腔镜器械的改进，诊断性和治疗性腹腔镜技术在腹部急症诊治中的应用日益增多，为外科腹部急症的诊治提供了一种新的方法和思路［2］。本研究共行腹部急症手术探查65例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年6月至2012年9月65例行腹部急症手术探查患者，其中男43例，女22例;年龄17～65岁，平均年龄45.5岁;腹痛患者47例，腹部开放伤患者12例，腹部闭合伤患者6例。依据不同探查方式分为2组，腹腔镜组35例，开腹组30例。术前均进行超声、X线、常规化验、腹部CT、诊断性腹腔穿刺等检查，全组病例均有不同程度的腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征和开腹手术探查指征。2组一般资料有均衡性。

1.2 治疗

1.2.1 腹腔镜组:均采用气管内插管全麻。术前禁食水，胃肠减压，取平卧位，留置尿管，全麻插管成功后脐下做一约10 mm小切口，置入Trocar并建立人工气腹，气腹压力维持在12～14 mm Hg，经镜鞘置入30°腹腔镜，探查腹腔并明确诊断后，根据病灶位置在腔镜引导下安置2～4个操作孔位置，上腹部病变，在剑突下2 cm和患侧锁骨中线、腋前线肋缘下2 cm穿刺建立10 mm和5 mm Trocar;下腹部病变则可在左右下腹相当于麦氏点处穿刺建立10 mm和5 mm Trocar，插入腹腔镜器械，全面探查腹腔内的情况，明确病变部位、类型和程度，根据不同病变情况进行相应手术操作。术毕根据术中情况放置各种引流。

1.2.2 开腹组:采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取常规剖腹探查切口并根据术中情况采取相应术式。术毕根据手术中情况放置腹腔引流管。

2 结果

2.1 腹腔镜组 肠系膜淋巴结炎1例、原发性腹膜炎明确诊断保守治疗痊愈1例。2例妇科疾病术中请妇科专家会诊作相应处理。急性阑尾炎11例(未穿孔)行腹腔镜阑尾切除术，冲洗引流。1例回盲部肿物术中冰冻证实为结肠癌中转开腹行根治术。2例肠粘连采用腹腔镜粘连松解术。胃十二指肠溃疡穿孔6例，其中5例穿孔＜1.5 cm，取穿孔处组织送病理后1号丝线8字或间断全层缝合，加盖大网膜覆盖，1例胃溃疡穿孔中转开腹行胃大部切除术。2例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。肠管壁挫伤2例，浆肌层缝合;肝右叶刀刺伤3例、脾下极撕裂1例和肠系膜挫裂伤2例，均于腹腔镜下电凝止血成功。锐器伤穿透腹壁但未伤及腹内脏器1例，探查未见其他脏器损伤后退镜。确诊率100%，阳性率91.43%，中转开腹率5.71%。术后均常规留置腹腔引流管1～2根。

2.2 开腹组 急性阑尾炎行阑尾切除术13例。胃十二指肠溃疡穿孔5例，取穿孔处组织送病理后1-0丝线8字或间断全层缝合，加大网膜覆盖。3例急性胆囊炎行胆囊切除术。外伤性小肠穿孔，行肠修补术3例;锐器刺伤导致肠管贯通行小肠部分切除、小肠端端吻合术2例。脾破裂脾切除术2例，锐器伤穿透腹壁但未伤及腹内脏器2例，探查未见其他脏器损伤后关腹。确诊率100%，阳性率93.33%。2组患者均顺利完成手术，无腹腔出血、残余脓肿、肠漏等并发症。患者出院后1、3个月门诊随访，无异常发现。

2.3 2组临床资料比较 2组患者的手术时间、肛门排气排便时间、术后腹痛消失时间、住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较,±s

表1 2组临床资料比较,±s

组别 平均手术时间(min)肛门排气排便时间(h)术后腹痛消失时间(h)住院时间(d)腹腔镜组(n=35)68 ±6 28.0 ±5.8 48 ±4 4 ±5开腹组(n=30) 78±8 49.0±2.1 75±7 8±4 t值5.234 7.121 7.090 7.124 P值0.035 0.012 0.020 0.013

3 讨论

大多数外科急腹症通过病史、体格检查、常规的辅助检查和实验室检查，可以得到明确诊断。但仍有一部分腹部急症通过目前常规检查手段难以得到明确诊断，经常导致手术时机的延误或不必要的剖腹探查术。当急腹症出现弥漫性腹膜炎时其并发症和病死率明显升高，而不必要的剖腹探查同样给患者带来较大的创伤和高昂医疗费用，外科医生在处理诊断不明的急腹症时常处于积极手术还是继续保守治疗的矛盾之间，进退两难，处理不慎，医疗纠纷接踵而至［3］。急诊腹腔镜诊治工作的开展，不仅丰富了普外科腹部急症的治疗手段，而且将使更多患者从微创治疗中获益。急诊腹腔镜诊治外科急腹症时不仅可以明确病变的有无、部位和程度，还能在创伤极小的情况之下完成对病变部位进行切除、修复、重建等操作，即使对于腹腔镜下不能完成的操作亦可以指导术者准确选择开放切口，减少不必要的创伤，因此与传统剖腹探查术相比具有无可比拟的优势。急诊腹腔镜手术不仅可以对阑尾炎、胃肠道穿孔、粘连肠梗阻、腹部外伤病变及时做出诊断和处理，而且能减少不必要的剖腹探查，使患者得到及时有效的治疗。腹腔镜因其切口小、创伤轻、恢复快等优点，为外科医师在急腹症的诊疗方面提供了一种准确高效的诊疗手段。

3.1 腹腔镜腹部急症手术的特点

3.1.1 确诊率高:既往针对诊断不明确的该类患者，很大比例采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定比例的“阴性率”。腹腔镜可以通过脐下微创小切口进入腹腔［2］，明确有无腹腔脏器病变及病变的部位、性质以及范围，明确诊断后进行有针对性地处理原发病，从而避免了不必要的剖腹手术，更减少了因为盲目进行探查扩大的手术切口或者延长切口，尤其适合腹部锐器伤患者，可避免很多不必要的剖腹探查。

3.1.2 腹腔镜对急腹症的治疗也是安全有效的［4］:随着腹腔镜手术技巧的提高、经验的积累和腹腔镜器械的改进，在患者明确诊断的同时，可以同时完成急性阑尾炎、急性胆囊炎、宫外孕破裂等疾病的手术治疗。

3.1.3 优势:与传统开腹手术相比腹腔镜手术空间大，镜下操作精细，大大减少了出血量。对腹腔干扰轻微，胃肠道骚扰小，术后胃肠功能恢复快。视野更开阔，避免遗漏隐蔽病变。腹腔镜下能更好的清洗腹腔内的积液，减少术后腹腔残余感染的机会。腹壁切口小，出血少，疼痛轻、疤痕小、隐蔽，符合美容要求。降低了术后发生并发症的机率，术后肠黏连、肠梗阻的发生率低。住院时间缩短，为患者节约了医疗费用。

3.2 在选择腹腔镜探查和治疗时应注意以下问题

(1)手术者要有熟练的腹腔镜操作技术和丰富的临床经验;(2)患者病情相对平稳、血流动力学稳定，对危重患者要慎重选择腹腔镜手术;(3)患者具有明确的开腹探查手术指征;(4)无腔镜手术禁忌证;(5)对诊断不明者探查要尽量全面，避免遗漏病变，探查顺序为先由肝脾肾等实质性脏器，后探查空腔脏器;一般情况下由右上腹至左上腹，再到盆腔、右下腹顺序探查，并注意要防止医源性损伤，彻底冲洗，并常规留置引流;(6)对术中探查不确实、止血不彻底、缝合不牢靠或出血量大影响视野、粘连严重不能探查等情况要及时果断中转开腹［5］。

综合上述分析，腹腔镜微创技术在急腹症的诊断及治疗上具有诊断率高、创伤性小、术后恢复快等优点，尤其在急腹症的早期诊治过程中发挥着微创高效和灵活机动的特点。临床上应充分的发挥腹腔镜探查技术的优势，降低手术中的风险，使患者以最小的创伤获得显著性的临床诊治效果。

1 王玉祥，李应红，许兴，等.基层医院腹腔镜技术在急腹症中的应用.中国微创外科杂志，2012，12:286-288.

2 葛春刚，胡志杰，贺平波.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用.中国普通外科杂志，2012，21:1320-1323.

3 傅继勇.腹腔镜在外科急腹症手术中的应用.中国基层医药，2012，19:2199-2200.

4 李树杰，孙松.腹腔镜在急腹症诊断与治疗中应用价值.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26:475-476.

5 段建学，徐建华.132例急腹症腹腔镜探查手术体会.四川医学，2012，33:863-864.