腹腔镜全膀胱切除术后三种不可控尿流改道并发症的探讨

汪 凯，林连祥，范 祎，邰圣城，钟达川，汪 星，徐丹枫

(1.浙江萧山医院，浙江 杭州，311202;2. 第二军医大学附属长征医院)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法［1］。随着人类寿命的增长，膀胱癌在老年人中的发病率也有所增长。同样，在这一年龄段的人群中根治性切除术的需求也在增长［2］。然而，普遍的难题在于根治性切除术后施行什么类型的尿路改道［3］。不同尿流改道术式的方法、优点及并发症都有具体的描述，膀胱替代成为尿流改道术的标准［4］，不可控的尿流改道术适于老年、高危患者［2］，其中回肠膀胱术仍是优先考虑的术式［2，5］，我们对三种不可控尿流改道术:回肠膀胱术、结肠膀胱术、输尿管皮肤造口术的术后早、晚期并发症进行了比较研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年12月至2012年7月我院为82 例浸润性膀胱癌患者行腹腔镜全膀胱切除术+不可控尿流改道术，其中男59 例，女23 例，平均(62.4 ±5.3)岁，平均随访(22.4 ±6.7)个月。患者术前因全程无痛性肉眼血尿入院，膀胱镜取病理活检均诊断为移行细胞癌且为浸润性膀胱癌，盆腔CT 平扫+增强及MRI 检查无膀胱外浸润，B 超、胸部平片、ECT 等检查均未发现远处转移，静脉尿路造影示双侧尿路显影正常。患者心肺功能均良好，其中2 例轻度通气功能障碍，无明显手术禁忌证。术前3 d 起口服链霉素、甲硝唑;术前2 d 进半流食，术前1 d 全流质饮食;术前晚及术晨清洁灌肠并留置鼻胃管。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜部分 患者平卧，全麻，手术床取30 度头低足高位。采用五孔法施术。第一穿刺点位于脐下缘，插入Hasson 套管，注入CO2并维持压力在10～15 mmHg，置入腹腔镜，直视下在脐与耻骨联合间腹直肌外缘扇形穿刺4 枚Trocar。首先找到左髂血管及输尿管，在输尿管表面切开左侧后腹膜，提起输尿管向下方游离，直至膀胱入口处，暂不离断输尿管，同法处理右侧输尿管。于髂血管表面打开盆底腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行盆腔淋巴结清扫，清扫范围近端至髂血管分叉处，远端至股动脉内口处，外侧至生殖股神经，内侧至闭孔神经。将双侧输尿管在膀胱入口处用Hem-o-lok 夹闭后离断，放置一边，牵开膀胱及乙状结肠，暴露膀胱直肠陷凹，超声刀切开此处腹膜返折，向深面分离找到双侧输精管及精囊，提起精囊从其后方游离至前列腺尖部，于脐正中襞处打开腹膜，沿膀胱上方及两侧分离，离断两侧膀胱侧韧带并用Hem-o-lok 夹闭离断膀胱上动脉等血管，游离至前列腺位置，切断前列腺耻骨韧带，打开盆内筋膜，分离至前列腺尖部，用2-0 可吸收线贯穿缝扎阴茎背血管复合体，断开前列腺尖部，将膀胱、前列腺、精囊完整游离切除。女性患者在切开膀胱子宫腹膜返折后紧贴膀胱后壁分离，向下推开子宫颈和阴道前壁，分离至膀胱颈后尿道，断开后尿道。

1.2.2 开放手术部分 回肠膀胱术:在回肠末端离回盲部10～15 cm 处切除长15～20 cm 的游离肠袢，回肠襻只作为一通道之用，不宜太长。分离肠系膜，保存血液供应，最好保留两条动脉(弓形动脉)。用生理盐水冲出肠腔内容物，再用碘伏溶液冲洗肠腔。将近端与远端回肠断端于游离肠袢上方作端端吻合，以恢复肠管的连续性，修补肠系膜空隙。在游离回肠袢近端的对系膜侧做两个小口，用4-0 肠线将输尿管与回肠创缘作全层间断缝合，F7 单J 管经肠腔拉出远侧端外，并用肠线将其固定。吻合口外层用细肠线加强缝合数针。用3-0 肠线缝闭肠襻的近端。右下腹做长约3.5 cm的直切口，直达腹腔，将皮肤切口剪成椭圆形。将回肠膀胱的远端自此通道拉出，固定回肠后，将回肠段外翻，形成2 cm长的乳头，另加数针缝线将回肠断端与皮缘间断缝合并妥善固定单J 管，配带集尿袋。

结肠膀胱术:通常采用乙状结肠近端，由于结肠离断后会发生短缩，宜切取长8～20 cm 的肠段。一般情况下乙状结肠膀胱宜造口于左侧腹部。用生理盐水洗净游离肠襻的肠腔，用2-0 肠线两层缝合闭锁肠段的近端。将肠段的远端拉至造口位置，可发现肠系膜带需依顺时针方向旋转180度，肠段的盲端需固定于主动脉的分叉附近，此处靠近两输尿管的行程，在这位置上选择适宜部位，作输尿管乙状结肠膀胱吻合。将远端肠段开口黏膜外翻成乳头状，于左下腹部作椭圆形切口，十字切开腱膜层，将结肠远端缝合于左下腹壁。

输尿管皮肤造口术:采用两下腹斜切口，在腹膜后分离双侧输尿管中下段，注意保存其血液供应。于靠近膀胱处用直角血管钳钳住输尿管，在钳子上方将其切断，分别置入F7单J 管，用缝线将单J 管结扎、固定在输尿管断端，直接将输尿管断端拉出两下腹斜切口，将双侧输尿管末端并腔外翻形成乳头，直接配带集尿袋收集尿液。

1.3 统计学处理 3 组患者手术期间并发症、早期并发症、晚期并发症发生率的比较采用χ2检验，手术时间的比较采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术一般情况及术后病理结果 手术均顺利完成，腹腔镜膀胱全切部分无一例中转开放，34 例行回肠膀胱术，21 例行结肠膀胱术，27 例行输尿管皮肤造口术。手术时间回肠膀胱术组平均(5.5 ±0.7)h，结肠膀胱术组平均(5.9 ±0.6)h，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)，均显著长于输尿管皮肤造口术组［(2.9 ±0.2)h］(P ＜0.05)。回肠膀胱术患者术后平均住院(14.0 ±2.1)d，结肠膀胱术平均(15.8 ±1.9)d，输尿管皮肤造口术平均(13. 6 ±1.8)d。术后病理82 例患者均为移行细胞癌，其中Ⅱ级59 例，Ⅲ级23 例，病理分期为T2N0M045 例，T2N1M016 例，T3aN0M012 例，T3aN1M09 例。

2.2 随访 术后平均随访(22.4 ±6.7)个月。手术期间并发症发生时间为术后30 d 内，早期并发症发生时间为术后3 个月内，晚期并发症发生时间为术后3 个月后。82 例患者中2 例术后10 d 死于脑血管意外，回肠膀胱术组手术期间并发症发生率为61.76%，结肠膀胱术组发生率为33.33%，输尿管皮肤造口术组为29.63%，回肠膀胱术组明显高于其他两组(P ＜0.05)。见表1。3 组术后早期并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。回肠膀胱术组晚期并发症发生率为63.64%，显著高于结肠膀胱术组(33.33%)与输尿管皮肤造口术组(30.77%)(P ＜0.05)。见表3。

表1 3 组患者手术期间并发症(n)

续表1

表2 3 组患者术后早期并发症情况(n)

表3 3 组患者术后晚期并发症情况(n)

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤［1］，其中移行细胞癌约占90%，所有高级别的膀胱癌中肌层浸润性占30%［6］。全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法［1］。决定是否行膀胱根治性切除术的因素很多，如ASA 评分、年龄、预期寿命等［7］。术后并发症资料匮乏的问题至今仍未解决［8］。全膀胱切除术后的并发症已被大家所熟知且在许多文献中已有报道［8-13］。回肠膀胱术仍是不可控尿流改道术中最常用的方式，于1952年报道并开始普及，是根治性膀胱切除术后尿流改道的金标准［5］。然而其晚期并发症发生率高达66%，Madersbacher 等报道24%的术后肠梗阻患者中有一半需再次手术干预，造口相关并发症发生率为24%，输尿管－肠吻合口相关并发症发生率为14%［14］。其中最重要的为输尿管－肠吻合口狭窄，分析其原因可能是吻合口张力过大、吻合口血供障碍。我们认为，两侧输尿管应在腹膜后充分游离且保护好血供，避免吻合口缺血后愈合不良与张力过大，导致肠蠕动时撕裂输尿管回肠吻合口，从而导致输尿管－肠吻合口瘢痕狭窄。吻合口吻合时应做到准确的黏膜对黏膜吻合，吻合针距不宜过密，否则容易发生吻合口狭窄，肠管浆肌层与输尿管固定一针可有效减少吻合口张力，单J管较长时间放置支撑引流是必要的，能防止尿漏，使吻合口尽快愈合。

大部分的并发症与尿流改道关系密切［15］。术后肠扩张明显、腹内压增加导致腹腔间隔室综合征需再次入院［16］。由于肠吻合不足引起的肠梗阻、消化道瘘、继发性腹膜炎、败血症等是患者再次入院最主要的原因。2005年Hétet 报道的肠相关并发症为18.6%，10.2%需二次手术［17］。Ubelhor 最早报道了结肠膀胱术，其优点包括:(1)结肠段的动脉血管极少有解剖学变异的现象［18］。(2)分离出的肠段在放疗区域外。(3)吻合口在胃肠道远端且小肠梗阻少见。(4)大肠吻合术比肠恶性肿瘤手术安全性高。虽然具有这些优点，但施行结肠膀胱术的数量远不及回肠膀胱术。

输尿管皮肤造口术用于永久性尿流改道是不得已的方法，仅用于一些特殊病例，尤其双侧皮肤造口。正常供应输尿管的血管太细，在通过腹壁时常导致坏死、狭窄。肥胖患者为使输尿管达到皮肤表面，多需游离更多的输尿管，因此增加了输尿管的坏死、狭窄几率。与回肠单口造口相比，双侧输尿管皮肤造口为以后的生活增加了更多的不便。尽管如此，对于高危膀胱癌患者(高龄、严重的内科相关疾病)，膀胱癌根治术后输尿管皮肤造口仍是非常好的尿流改道方式，因为高危患者难以承受太大的创伤及可能出现的肠道并发症。此外，一些恶性肿瘤患者出现难以控制的膀胱症状也适于此术式。与标准膀胱全切术后尿流改道回肠输出道术相比，输尿管皮肤造口术手术时间短，患者创伤小。在不可控的尿流改道术中，我们的经验是预防性地置入输尿管支架。而Yoshimura 的一项随访17年的不可控尿流改道术的报道中，89% 的患者保持无支架状态［19］。他主张患者血清肌酐值升高后再置入输尿管支架。

腹腔镜全膀胱切除术适于高风险的患者，其并发症与尿流改道术方法密切相关。对比结肠膀胱术、输尿管皮肤造口术，回肠膀胱术手术期间并发症及晚期并发症发生率较高，而早期并发症3 组差异无统计学意义。

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