胃镜联合腹腔镜胃浆肌层切开缝合加病灶热凝固法治疗Dieulafoy溃疡的体会

李 雄，徐 丹

(中山市坦背医院，广东 中山，528412)

Dieulafoy 溃疡是一种先天性胃恒径动脉畸形所致的压迫性溃疡，临床表现为上消化道急性出血，由于血栓及凝血块的作用，出血可逐渐停止，一旦脱落，又可再次发生大出血，因而临床表现为间歇性、反复发作的特点。内镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。2010～2013年我们开展胃镜联合腹腔镜浆肌层楔形切开缝合术加溃疡热凝固法治疗Dieulafoy 溃疡，经术后随访，手术疗效良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 6 例患者均为男性，22～66 岁，平均(38.83±14.8)岁。临床表现为呕血便血，胃镜所见:溃疡位于胃底前壁4 例，胃体前壁1 例，胃窦前壁1 例。出血至手术时间6～12 h，平均(8.29 ±2.11)h。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉后患者取头侧位，经口插入胃镜再次探查全胃，确定溃疡部位，出血者镜下压迫止血，无出血者核对术前胃镜资料无误后，吸出胃内液体;建立气腹，压力维持在8～12 mmHg;脐上穿刺10 mm Trocar，置入镜头，剑突下方穿刺10 mm Trocar，左肋缘下锁骨中线穿刺5 mm Trocar，注射针经胃镜由溃疡中心穿出胃壁，用超声刀于溃疡两侧作尖端朝向胃小弯的胃浆肌层V 形切口，楔形切开胃浆肌层，阻断溃疡血液供应。先除去溃疡面附着的血栓，暴露整个溃疡面，胃镜检查溃疡无出血后，用高频电钳凝固溃疡创面，电凝时电流输出功率选择40 W，电凝范围超出溃疡边缘2 mm，如溃疡继续出血，结扎相应的供血动脉后仍出血则行楔形切除术。缝合浆肌层切口，加快输液，予以适量升压剂，使血压升至140～150 mmHg，胃镜观察如胃内无出血病灶，术毕。清洁腹腔，无需放置引流管。视情况留置胃管。术后胃镜复查2 次，了解溃疡复发情况。

2 结 果

5 例顺利完成手术，1 例患者胃窦前壁溃疡继续出血，改行楔形切除术。手术时间40～60 min，平均(50.83 ±7. 31)min;手术出血量5～10 ml，平均(7.5 ±2.5)ml;术后胃肠功能恢复时间6～24 h，平均(15.0 ± 6. 19)h;住院5～7 d，平均(5. 67 ±0.75)d。术后患者均恢复顺利，痊愈出院。术后6个月内接受第1 次胃镜检查，手术部位无溃疡复发，术后1～2年再次接受胃镜检查，未见溃疡复发。见表1。

表1 6 例患者手术情况与疗效

3 讨 论

Dieulafoy 溃疡是极其少见的疾病，我院18 000余例胃镜检查中共13 例，胃镜检出率0.07%，占同期上消化道出血病例的1.08%，与文献报道的1%～2.3%相符［1-2］。Dieulafoy 溃疡是一种急性出血性疾病，出血主要来源于胃左动脉，也可见于其他胃、十二指肠上动脉等;出血严重时，可导致失血性休克。因溃疡小，位置特殊，出血停止时胃镜检查很难发现出血病灶，一旦血压上升，或出血处受到刺激可再次发生出血。Dieulafoy 溃疡多发生在贲门下6 cm内，胃体上段小弯侧后壁最多见，也见于胃角、胃窦、十二指肠或空肠、结肠等部位［3］。

Dieulafoy 溃疡的治疗原则是阻断供血，控制出血，防止再次出血。由于对本病研究的不断深入及以手术、内镜为主的诊治水平的不断提高，其病死率显著下降［4］。治疗方法包括内镜治疗、血管栓塞治疗、手术治疗。内镜治疗是以控制出血为主的方法，止血方法包括电凝、注射硬化剂、喷洒止血剂、出血血管栓塞、激光、微波、热探针或任何两者配合使用等。血管栓塞治疗条件要求高，推广困难。

外科手术治疗的原则是明确出血部位，限制手术范围，减少手术创伤，争取一次性根治。手术方法包括血管缝扎止血、病灶局部楔形切除术及含病灶的近端胃大部切除术、腹腔镜手术［5］。腹腔镜手术视野开阔，操作空间大，损伤小，生理干扰小，是近年Dieulafoy 溃疡外科治疗的主要方法［6］。传统的开腹胃大部切除术或全胃切除术损伤大，后遗症多，安全性低，已很少应用。而限制性胃楔形切除术、胃左动脉切断术均可在腹腔镜下完成。胃供血动脉穿过肌层进入黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变且在血流压力下逐渐膨大，以致破裂出血，这是Dieulafoy 溃疡的发病基础。由于这种恒径动脉畸形只限于供血动脉，因此阻断主要的动脉血供即可达到治疗效果。根据溃疡部位可判断供血动脉，如胃底前壁溃疡主要是胃左动脉，胃窦前壁主要是胃右动脉，胃体部主要是胃左、胃右动脉的吻合支。本术式选择浆肌层楔形切开缝合，目的是阻断Dieulafoy 溃疡血供，技术要点是楔形切口两边的切缘距楔形中央的溃疡1～2 cm，楔形切口尾端也应超过溃疡1～2 cm，避免遗漏侧支血管的灌流。检查溃疡是否继续出血是手术的关键，阻断血供后在胃镜下除去覆盖在溃疡表面的血凝块，增高血压后仍无出血，即可行溃疡局部处理，而无需切除病灶。溃疡病灶热凝固的目的是防止因胃黏膜缺损糜烂面其他静脉或分支动脉毛细血管网受损后出血，并凝闭破裂的恒径动脉裂口，形成创面焦痂防止胃酸腐蚀，促进愈合。电凝固范围应超过溃疡边缘约2 mm，防止破损的黏膜边缘出血、渗血，在腔镜指引下电凝深度达肌层浅面，切忌穿透。浆肌层楔形切开后，溃疡仍有活动性出血时，应结扎对应供血动脉;如仍出血，则楔形切除溃疡，不宜尝试内镜止血，因出血的来源除其邻近动脉外还可能是左膈下动脉、胃短动脉或胃网膜左右动脉。本组1 例患者胃窦前壁溃疡继续出血，经缝扎胃右动脉后仍出血，行楔形切除术，出血可能是周围其他血管所致。本手术方法只阻断溃疡血供，不切除胃部分，缩短了手术时间，损伤小，出血少，对患者生理影响小，术后康复快，并发症少。如遇再次出血，不影响第二次手术操作。本方法只限于治疗胃前壁的Dieulafoy 溃疡，对胃后壁、大小弯网膜缘Dieulafoy 溃疡应选择内镜治疗或溃疡切除术。

胃镜联合腹腔镜胃浆肌层切开缝合加病灶热凝固法适合胃前壁Dieulafoy 溃疡的治疗，溃疡定位准确，避免了误诊误切。本方法操作简单，创伤小，疗效确切，是Dieulafoy 溃疡治疗的新尝试。

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［4］崔忠敏，郭晓钟.Dieulafoy 病诊断及治疗研究进展［J］.现代消化及介入诊疗，2006，11(2):113-116.

［5］Linhares MM，Filho BH，Schraibman V，et al.Dieulafoy lesion:endoscopic and surgical management［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16(1):1-3.

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