腹腔镜探查术在非创伤性急腹症中的临床应用(附101例报告)

段建平，叶 斌，罗序超，李志刚，杨 宁

(南雄市人民医院，广东 南雄，512400)

急腹症是起病急、变化多、进展快、病情重、需紧急处理的腹部病症［1］。腹腔镜探查术对急腹症患者创伤小、诊断准确率高，并且能在腹腔镜探查后完成确定性手术，因此在急腹症治疗中的应用越来越广泛。2011年8月至2014年7月我科共收治101例非创伤性急腹症患者，均行腹腔镜探查术，临床效果良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组101 例患者中男69 例，女32 例;11～78 岁，平均(44.6 ±11.5)岁。均经腹腔镜探查后明确诊断，其中急性阑尾炎39 例，胃十二指肠穿孔28 例，急性胆囊炎18 例，肠梗阻10 例，急性胰腺炎2 例，闭孔内疝1 例，大网膜扭转1 例，原发性腹膜炎2 例。92 例腹腔镜手术获得成功，9例中转开腹，见表1。

1.2 治疗方法 术前准备同常规开腹探查术，术前常规留置胃管、尿管，均气管插管全身麻醉。先行脐周穿刺建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar 作为观察孔，置入腹腔镜探查，术中根据具体病变部位另做2～3 个操作孔，如阑尾病变在左侧，可于反麦氏点及耻骨联合上方做操作孔;如病例为胃十二指肠穿孔，可于左侧肋缘下腋前线及左侧平脐上锁骨中线位置建立操作孔;如为胆囊病变，则于剑突下、右侧肋缘下锁骨中线位置建立操作孔;肠梗阻病变，原则上行开放法脐周置入观察孔，先探查腹腔粘连情况，建立第1 个操作孔，找到扩张肠管、正常分界处并确认粘连部位，再建立第2 个操作孔，两操作孔间的距离至少在7 cm以上，以免Trocar 相互干扰。按顺序探查整个腹腔，根据探查结果再行相应的治疗。阑尾病变，用超声刀离断阑尾系膜后根部用4 号线两道结扎后切除阑尾，如阑尾残端结扎不牢靠则加行2-0 可吸收线8 字或荷包缝合。胃十二指肠穿孔，则视穿孔大小行1～3 针2-0 可吸收线间断缝扎并加大网膜覆盖，视术中具体情况酌情放置腹腔引流。急性胆囊炎，则先解剖胆囊后三角，游离并结扎胆囊管、胆囊动脉后切除胆囊。肠梗阻患者，则视术中具体情况决定手术方式。本组5例患者中2 例系粘连索带所致，1 例肠襻粘连成团，2 例肠管与腹壁粘连扭折，分别行粘连索带切除及粘连分离。本组急性胰腺炎患者，为胰尾部分胰腺组织出血坏死，术中行坏死胰腺组织清创加多根腹腔管冲洗引流。闭孔内疝患者，探查回肠嵌入右侧闭孔内，行疝囊颈松解，疝囊内口用2-0 可吸收线作荷包缝合。大网膜扭转患者，直接用超声刀切除大网膜。原发性腹膜炎术中探查未见病变，取腹腔液体做细菌培养及药敏试验，盆腔置管引流。9 例患者中转开腹，其中3例胆囊炎(1 例胆囊呈折叠状压迫肝总管似Mirizzi 综合征，2例镜下分离过程中因水肿粘连严重出现解剖层次不清、渗血较多);1 例急性胰腺炎胰体尾大量出血坏死预判镜下难以完成手术;5 例肠梗阻广泛粘连术中无法寻找分离间隙。

2 结 果

101 例非创伤性急腹症患者通过腹腔镜探查术中均明确诊断，其中9 例中转开腹;92 例患者直接在腹腔镜下完成确定性手术，术中出血量平均(28.0 ±7.0)ml，手术时间平均(80.0 ±11.3)min，平均住院(5.0 ±1.0)d，术后1～2 d 下床活动，术后无并发症发生，患者均痊愈出院。见表1。

3 讨 论

急腹症是以急性腹痛为主要特征，并伴有胃肠功能紊乱或急性全身症状等一系列表现的多发病，尽管目前临床上DR、B 超、CT 及MR 等检查手段的日益完善提高了疾病的诊断率，但在疾病早期，病情尚未明朗，各种急腹症的临床表现又十分相似，尤其急诊的情况下，临床上要做出正确的诊断往往很困难，更不用说制定合理准确的治疗方案。自1910年瑞典斯德哥尔摩的Talobaens 用腹腔镜在人体内手术获得成功后，开启了外科领域的微创外科技术时代，腹腔镜技术诊断急腹症在上世纪初国外文献即已有报道应用［2］，近一个世纪以来，随着腹腔镜技术的不断发展与成熟，腹腔镜探查术已广泛应用于急腹症的早期诊断与治疗［3］。

腹腔镜探查术以脐部微创入路，经腹腔镜摄像头的放大作用，通过电视屏可非常清楚地观察到腹腔内组织或器官的病变，与传统开腹手术相比，手术视野更加开阔、清晰，探查过程中减少了对周围组织器官的牵拉与损伤，还可对局部病变进行放大观察，从而迅速、直接、准确地做出诊断，本组101 例非创伤性急腹症患者，通过腹腔镜探查均得到明确诊断，确诊率达100%。因此，腹腔镜探查术在急腹症诊断方面准确率很高，可避免不必要的开腹探查，从而将人体机能的损伤降至最低，不仅如此，腹腔镜手术还可降低早期炎症性肠梗阻的发生率［4］。即使部分患者不能在腹腔镜下进行确定性手术治疗，但对于开腹切口部位的选择仍具有重要的指导作用［5］。本组5 例中转开腹的肠梗阻患者，经腹腔镜探查明确梗阻部位后，有针对性地选择开腹切口使手术操作更加便捷。腹腔镜探查明确诊断后可制定相应的手术治疗方案，能在腹腔镜下完成的确定性手术尽可能行腹腔镜手术，因腹腔镜手术具有手术野清晰、对机体创伤小、术后康复快等优点。本组101 例非创伤性急腹症患者中，92 例直接在腹腔镜下完成确定性手术，腔镜下治疗成功率为91%。腹腔镜探查术中应注意:(1)观察孔常规选择在脐周，以利全腹腔的探查。如果考虑为上腹部病变，观察孔则选择在脐下;反之则选在脐上。目的是防止腔镜器械相互干扰。(2)术中探查应做到全面、仔细，重点探查术前考虑病变的部位，但应注意多个病变部位的可能，以防漏诊。(3)术中为了更好地探查，不仅可调节患者的体位，还可通过不同切口转换观察角度探查。(4)腹腔镜探查只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊［6］，对于需触诊检查的病变及间位、腹膜后器官的病变容易漏诊［7］。(5)镜下完成确定性手术对器械、技术具有一定的要求，超声刀、Endo-GIA 等器械是手术成功的前提，镜下分离、缝合、打结等基本操作技术是腹腔镜手术的基本功。(6)及时果断地中转开腹。结合笔者的临床经验，我们认为以下三种情况建议中转开腹:(1)医院手术设备、器械或腔镜技术条件受限制;(2)病变在镜下难以达到开腹手术的彻底性、安全性;(3)腔镜手术操作过程中出现镜下无法处理的病情变化或生命体征不稳定。本组5 例肠梗阻、3 例胆囊炎、1 例胰腺炎患者均因上述原因中转开腹。笔者一直认为能做到预判性的中转开腹是外科医师能力与智慧的体现。

3.3 腹腔镜探查术在急腹症诊治中的优越性是显而易见的，但我们应掌握其相关适应证:(1)具备急腹症剖腹探查的指征;(2)术前患者生命体征相对平稳或经输液等治疗后达到术前麻醉要求;(3)无严重的心肺、凝血功能障碍等基础疾病，能耐受麻醉、满足手术基本条件;(4)对原因不明的急性腹膜炎可先行腹腔镜探查，待诊断明确后再决定后续治疗方案。对于合并严重的颅脑或胸部外伤、腹部多次开腹手术病史、术前考虑腹腔内粘连严重或有肠绞窄坏死可能的病例，应视为腹腔镜探查手术的禁忌证。

总之，在掌握腹腔镜急腹症探查适应证的基础上，通过腹腔镜技术真正做到了“小切口解决大问题”，使患者远离开腹手术的痛苦［8］。充分发挥腹腔镜探查术诊断与治疗的双重作用，体现了微创、直观、安全、康复快等优点，在普通外科急腹症治疗方面具有显著的优越性与临床应用价值。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:477.

［2］Himal HS.Minimally invasive laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2002，16(12):1647.

［3］Geis WP，Kim HC.Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis［J］. Surg Endosc，1995，9(2):178-182.

［4］卢星榕，池畔，林惠铭，等.腹腔镜与开腹结直肠癌切除术后早期炎症性肠梗阻的诊治［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(1):93-95.

［5］刘建辉，李全福，梁捷，等.腹腔镜在腹部外伤诊治的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2009，18(7):770-772.

［6］马云涛，苏河，王斌，等.腹腔镜技术在外科急腹症中的应用［J］.中国微创外科杂志，2009，9(7):599-602.

［7］连彦军，曹赣，徐宁，等.腹腔镜诊治胃肠道急腹症146 例［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(3):222-224.

［8］冯丽光，刘习红，段进东，等.腹腔镜在急腹症诊治中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(4):308-310.