改良式腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术护理

陈北秀 朱伟艳 骆爱萍 廖粤湘

改良式腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术护理

陈北秀 朱伟艳 骆爱萍 廖粤湘

目的 探讨改良式腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术的疗效及护理。方法 选取多发性子宫肌瘤患者30例,患者均进行改良式腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，分析临床疗效情况，总结护理经验。结果 30例患者平均手术时间（74.9±11.8）min，平均术中失血量为（84.9±12.3）mL，术中子宫肌瘤剔除数目（3.7±1.2）个，术后疼痛评分（3.4±1.1）分，术后肛门排气时间（24.7±6.2）h，术后住院时间（4.2±1.1）d。术后均未发生子宫穿孔、内膜损伤、继发性子宫出血、膀胱及输尿管损伤、肠道损伤、背酸胀疼痛、体位性低血压、神经损伤、高碳酸血症及压疮、褥疮等并发症。结论 改良式腹腔镜下多发子宫肌瘤剔除术通过术前宫颈内放置三腔硅胶导尿管可有效探明子宫肌瘤部位、数目、位置、大小等情况，方便手术切除，而术前的充分准备、术后的精心护理可减少并发症情况，促使患者康复。

改良式；腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；护理

子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的一种良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女，且以多发性子宫肌瘤较为常见[1]。近年来由于晚婚、晚育、再婚生育的人群比例升高，多发性子宫肌瘤对女性的健康及生育能力造成较大的不利影响，临床上应及时进行系统规范的治疗，目前手术治疗是多发性子宫肌瘤的主要治疗方法之一[2]。腹腔镜手术剔除子宫肌瘤具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，已经成为目前子宫肌瘤女性保留子宫的首选治疗方式。本研究自2012年采用改良式腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术获得了满意效果，现将疗效及护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析于2012年1月～2013年12月在暨南大学附属第五医院清远市人民医院行阴道彩色B超检查确诊为多发性子宫肌瘤患者30例的临床资料，30例患者年龄24～51岁，平均年龄（33.5±8.9）岁，其中肌壁间多发肌瘤13例，浆膜下多发肌瘤14例，阔韧带内多发肌瘤3例，肌瘤直径0.5～9.0cm，平均（3.5±1.9）cm。

1.2 手术方法 所有病例均为腹腔镜下进行多发性子宫肌瘤剔除术，采用全麻，患者取膀胱截石位，取肚脐正中纵切口置镜常规环视腹腔，左麦氏点插入1个1.0cm的Trocar，左侧耻骨联合上2cm、右麦氏点插入2个0.5cm的Trocar，进入腹腔后探查子宫肌瘤的大小、位置及数量，局部注射稀释后的垂体后叶素12U，再探宫腔深度，经宫颈放入20～24号三腔硅胶导尿管至宫腔，根据宫腔深度向球囊注入生理盐水20～50mL。开始注入盐水20mL，根据腹腔镜下肌瘤显露情况增加盐水量，每次增加10mL，再探查肌瘤位置及数目，是否与术前B超相符，后针对不同的子宫肌瘤实体情况，采用不同的剔除方法，对于肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤14例患者，术中采用单级电钩于肌瘤正中横行切开子宫肌层，利用10mm肌瘤钻钻取瘤体；对于蒂浆膜下肌瘤的9例，术中进行双极电凝蒂部，后对创面给予电凝止血处理，对阔韧带肌瘤的7例患者，首先利用单极电钩切开瘤体浆膜，后分离阔韧带后叶，剥离瘤体，以肌瘤粉碎器旋切取出，后对盆腔进行冲洗，放置引流，后排气拔镜，最后关闭穿刺孔。

2 结果

30例改良式腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术均获得成功，手术时间68～103min，平均手术时间（74.9±11.8）min，术中出血量69～102mL，平均出血量为（84.9±12.3）mL，术中子宫肌瘤剔除数目为2～6个，平均（3.7±1.2）个，术后疼痛评分2～6分，平均（3.4±1.1）分，术后肛门排气时间16.4～29.1h，平均（24.7±6.2）h，术后住院时间3～6d，平均（4.2±1.1）d。术后均未发生子宫穿孔、内膜损伤、继发性子宫出血、膀胱及输尿管损伤、肠道损伤、背酸胀疼痛、体位性低血压、神经损伤、高碳酸血症及压疮、褥疮等并发症，1例患者术后24h出现发热，白细胞水平上升≥20%，术后所有患者均获得随访，无子宫肌瘤残留情况，身体恢复良好。

3 护理

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优缺点 与传统的开腹切除子宫肌瘤相比较，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优点如下：（1）腹腔镜手术可有效减少对内脏脏器干扰，有效避免盆腔脏器粘连，保护患者机体的内稳定性；（2）手术对患者的损伤小、术中出血量少，术后切口短、美观，患者恢复时间短，术后并发症相对较低等优势[3]。腹腔镜切除术的缺点：腹腔镜手术操作者缺乏直觉的触觉，较难告知定位多发性子宫肌瘤中肌壁间肌瘤，尤其是对于小深部肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤很难寻找，可能引发子宫肌瘤遗漏[4]，而子宫肌瘤残留被认为是腹腔镜手术的最严重后果，是临床医师及患者都不愿看到的。本组30例患者采用改良式腹腔镜行多发性子宫肌瘤剔除术术后经B超随访均未发现子宫肌瘤残留症状，改良式腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优点如下：术前经宫颈内置入20～24号三腔硅胶导尿管于宫腔内，后注入生理盐水20～50mL，可有效增加腹腔镜视野，方便对子宫肌瘤的位置、大小、部位、数量进行详细探查，很好地解决了传统腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术视野狭窄，子宫肌瘤探查不明的难题，为手术医师行子宫肌瘤剔除术提供了有利的条件。

3.1 术前护理 （1）心理护理：护理人员详细了解患者的病史情况及辅助检查情况，术前宣教的重点在于向患者说明腹腔镜下子宫多发子宫肌瘤剔除术的优点及相关配合事项，术中宫颈放入导尿管的方法、目的及对手术效果的影响，护理人员耐心细致地与患者沟通，解决其心理疑虑；（2）术前相关锻炼：术前指导子宫肌瘤剔除术患者进行深呼吸功能性锻炼，说明术后尽早活动对于肢体功能恢复、消化道功能的影响[5]；（3）术前准备：护理人员严格按照经腹手术的原则进行术前的准备工作；备皮范围要充分，尤其注意脐孔的清洁，防止术后出现穿刺感染，指导患者术前禁食半流质性饮食，术前4h禁食禁水，术前1d清洁灌肠，术前对相关腹腔镜器械进行彻底的消毒杀菌，备好20～24号无菌三腔硅胶导尿管。

3.2 术后护理 （1）饮食指导：腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术的特点之一为对胃肠道损伤少、刺激性小，早期进食对胃肠功能的恢复有促进作用，但部分患者可能由于手术时间长、子宫壁切口渗血，影响胃肠道功能的恢复，护理人员指导患者术后6h内禁止饮水，6h后进食少量的牛奶类流质饮食，密切观察患者的胃肠道反应症状，若无明显不适感后，可指导患者术后1d进食半流质性饮食；（2）导尿管护理：术后24h内拨出患者的导尿管，鼓励患者多饮水、多排尿，尽早的恢复膀胱功能；（3）疼痛护理：术后密切关注患者的疼痛部位、性质及持续时间等情况。对于由于心理问题引发疼痛，护理人员指导患者保持舒适的卧位，采用分散注意力法减轻疼痛[6]，同时指导患者保持良好的心态，提升对疼痛耐受的阙值[7]；对于疼痛难耐患者的足三里、中级、光元等穴位进行按摩，并给予非甾体类止痛药处理。

3.3 相关并发症的护理 （1）继发性出血：多发性子宫肌瘤，术中子宫壁的创面较大，容易引发继发性出血，术后护理人员加强对患者的生命体征监测，密切关注患者的脉搏、血压及腹部体征情况，若有出血的疑似症状，则立即报告医生进行及时处理；（2）膀胱及输尿管损伤：膀胱、输尿管与子宫的解刨关系十分密切，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中十分严重的并发症。术中若由于操作不慎可能出现膀胱及输尿管误伤的可能，术后护理人员密切关注患者的输尿管梗阻、漏尿、腹部剧烈疼痛或腰部酸胀及疼痛症状，若发现疑似症状，报告主治医师；（3）肠道损伤：肠道损伤的发生原因主要为手术抓钳或牵拉时可能引发的损伤，肠道损伤后的最明显表现为穿孔及出血，另外肠道损伤还与术中切除子宫肌瘤过度电凝引发直肠的坏死、穿孔有关，肠道损伤的早期症状主要为发热不退、胀气充盈或腹膜炎的相关症状；（4）人工气腹的相关的症状：人工气腹的相关并发症主要有皮下气肿、高碳酸血症及肩背部疼痛，3种并发症的发生主要与CO2残留于疏松组织、CO2弥漫入血，术后CO2未能有效排净有关[8]。护理人员若发现有此类人工气腹相关的并发症状后，指导患者进行低流量的吸氧、取舒适体位、腹部、肩背部按摩等措施可有效缓解；（5）压疮褥疮：人体皮肤及皮下组织在受到长时间的挤压后，容易引发压疮或褥疮，其多发于患者的骨隆突处，与手术时间、身体状况及术中约束带过紧密切相关，术中护理人员保持手术床单的干净整洁，无水分浸渍、无硬物，约束带不宜过紧，以一手指为宜，术后保持床垫干净、柔软、无褶皱，无硬物，并鼓励患者尽早下床活动，促进血液循环，减少卧床时间。

[1] 袁中草，王定清，袁爱珍，等.临床路径在子宫肌瘤患者围手术期护理中的应用[J].当代医学，2012，18（18）：130-131.

[2] 郎雁，王燕，段洁，等.腹腔镜及开腹多发性子宫肌瘤剔除术的疗效及安全性评价[J].实用预防医学，2011，18(8):1489-1490.

[3] 林力华，柳岚，刘碧芬.腹腔镜下与开腹子宫肌瘤剔除术的临床疗效比较[J].中国实用医药，2010，5（2）：87-88.

[4] 甄文明，邹岚，谭燕玲.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究[J].当代医学，2011，17(18):69-70.

[5] 李奔奔，覃美英.经阴道B超引导下腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术54例临床分析[J].吉林医学，2013，34（20）：4118-4120.

[6] 姚再霞.子宫肌瘤患者术后疼痛的护理干预[J].当代护士(下旬刊)，2013，21（11）:76-77.

[7] 谢见欢.护理干预对减轻手外伤患者术后疼痛效果比较研究[J].护理实践与研究，2010，7(2):12-13.

[8] 易旦冰，丁建林，吴志华，等.小儿腹腔镜手术气腹相关并发症发生的原因和护理[J].现代临床护理，2011，10（4）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.076

清远市科技局（2012B011204009）

广东 511500 暨南大学附属第五医院清远市人民医院 （陈北秀 朱伟艳 骆爱萍 廖粤湘）