无创机械通气不耐受的相关因素探讨及对策

李俊英

(内蒙古包头市中心医院呼吸科 内蒙古 包头 014040)

无创机械通气不耐受的相关因素探讨及对策

李俊英

(内蒙古包头市中心医院呼吸科 内蒙古 包头 014040)

无创机械通气;不耐受;护理

无创机械通气(NPPV)是指通过鼻罩、鼻面罩等无创方式将呼吸机与患者相连由呼吸机提供正压支持而完成的人工通气方式，NPPV具有非创伤性，并发症少和脱机灵活等特点，广泛应用于急慢性呼吸衰竭及睡眠呼吸暂停的治疗，可以减少急性呼吸衰竭的插管率缩短有创通气时间，降低住院费用，然而，伴随着取得的治疗成果它的不足之处也逐渐凸显，NPPV患者的"不耐受"是影响其治疗效果的重要因素之一，如何让患者在安全尽可能舒适的前提下得到最佳的治疗效果，我们通过对60例患者在无创机械通气过程进行临床观察监测患者不耐受的原因并予针对性地采取措施，克服或减轻各种不适使患者配合NPPV，保证了通气过程顺利，最终撤机成功，避免了气管插管。

1.临床资料

2009年1月-2009年7月接受无创机械通气治疗60例，男5例女15例年龄54-85岁，均为神志清醒患者，其中接受通气治疗57例，气管插管2例放弃通气治疗死亡1例。

2.无创机械通气不耐受的因素分析

2.1 面罩漏气：大量漏气减少肺泡通气，降低NPPV的有效性，增加呼吸功影响人机同步和呼吸机的操作运行，干扰患者的睡眠质量。漏气量与固定带松紧程度、面罩与面部塑形是否良好及管路内压力有关。

2.2 幽闭恐惧：大部分患者在初用面罩后会加重呼吸困难，也有患者认为使用呼吸机就说明自己病情危重而增加了恐惧感，导致紧张或不接受NPPV治疗，只是一种暂时的心理感受。

2.3 不规范的操作：工作人员专业知识技能不强，工作责任心差，参数设置不当，未能识别人机不协调状态等，导致患者不耐受。

2.4 胃肠胀气：正常人静态上食道括约肌的压力为25～35cmH2O，当面罩内压力为＞25cmH2O时就可以打开上食道括约肌发生胃肠胀气。

2.5 皮肤损伤：面罩适合压过大，阻碍组织灌注是导致皮肤坏死的主要原因，还有鼻面罩内水蒸气长时间积留，皮肤受潮湿刺激等因素均可造成在压力大的部位(鼻梁及下颌)发生皮肤损伤。

3.对策

3.1 有效的沟通：上机前与患者的沟通教育对能否成功实施NPPV具有重要意义，很容易被忽视，首先，只要病情允许，在行NPPV前要与患者及其家属沟通，解释治疗意义和可能出现的不适，与插管通气不通，NPPV需要患者的合作和强调病人的舒适感，所以要向患者讲述治疗的目的(缓解症状帮助康复)，以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使患者能够配合和适应［1］，其次，告知患者行NPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气，不要经常做吞咽动作，勿过多语言交流，病情允许间断应用NPPV，行胃肠减压，加用胃动力药，可减轻胃肠胀气，使用鼻罩时要闭口呼吸，无牙患者要佩戴义齿或选择足够大的面罩以增强面罩密闭性，并强调在治疗开始阶段尽可能长时间连续行NPPV，但不能因佩戴面罩而影响排痰饮水，教会患者和家属如何在紧急情况下(如呕吐)摘下迅速面罩，最后，给予患者充分的鼓励和指导，引导其观察其他行NPPV治疗患者的配合与好转情况以及不配合NPPV治疗最终行气管插管或切开情况减轻或消除患者的恐惧感，提高治疗信心及依从性。

3.2 适应性连接［2］：适应性连接是指患者初次行NPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是适应NPPV，操作者必须掌握，是NPPV治疗成功与否的关键，各步骤紧密衔接，具体如下：1)协助患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2)选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量小。3)鼓励患者扶持面罩，用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1-2个手指为宜，开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4)调整呼吸机参数，原则是由低到高逐步调节，以BIPIP模式为例，初始参数为：呼气压(EPAP)4cmH2O吸气压(IPAP)8-10cmH2O或CPAP4cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适水平。

3.3 NPPV治疗过程的监测：成功应用NPPV治疗的关键是医务人员在床旁监护，医务人员与患者的充分交流贯穿NPPV实施的整个过程中，由于患者对NPPV知识的缺乏，需要医护人员不断且重复的向患者讲解注意事项及不良反应的预防。监测内容包括：生命体征、呼吸系统症状与体征、循环指标、呼吸机通气参数、血氧饱和度、动脉血气分析以及不良反应等，尤其是在开始应用NPPV的4-8小时需要有专人负责治疗与监护，可减少患者恐慌，避免压力和气流过大造成的胸闷，主要观察：1)鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，非允许漏气量控制在20～30L/min以内，若漏气量过大，就会出现人机对抗，这是导致患者不耐受的一个重要原因，接触过紧会导致面部皮肤坏死溃疡，尽早采取预防措施，可在压力大的部位(鼻梁及下颌)垫干净纱布或鼻梁减压贴，可减少单位面积的压力增加舒适感，及时擦干面罩内水蒸气，减少皮肤损伤，病情允许间断应用NPPV。2)人机协调性：观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致。3)观察通气效果。4)与患者交流，予以指导和鼓励，针对监测结果采取调整呼吸机参数、漏气等相关因素，使患者接受NPPV治疗，是治疗成功的关键。

4.体会

无创机械通气不耐受问题是临床中常见的问题，国外文献报道其发生率可达20%～25%，我们通过行之有效的沟通交流，娴熟的技术操作，并注重心理支持与调适，提供体贴周到的优质服务，使患者在生理、心理达到最舒适的状态，或缩短、减轻其不舒适的程度［3］，增加了患者对NPPV治疗的信心及依从性，使无创机械通气顺利进行，避免了气管插管，缩短了住院时间，大大减少了NPPV治疗并发症的发生，最后达到撤机的目的。

［1］张波，高和.无创机械通气操作程序.实用机械通气治疗手册，北京：人民军医出版社。2008.1.第二版，322-327.

［2］曹志新.无创机械通气的操作。第七届全国呼吸支持与危重症护理讲义。2008.10，51-53.

［3］区洁芬.影响机械通气患者舒适的相关因素探讨及护理.河北医学，2006.9.12

R363.1+1

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1009-6019(2015)09-0266-02