多模式动态影像学诊断椎动脉夹层的临床价值＊

徐 锐 王荣华 刘 鑫 朱甲峰 赵兴康

（1济宁医学院附属日照市人民医院，山东 日照276800；2日照职业技术学院，日照276800）

椎动脉内膜破裂或中膜滋养动脉出血可导致夹层形成［1］。椎动脉夹层形成后会发生动态演变，颅外段椎动脉夹层易向内进展，导致血管狭窄或闭塞，而颅内段椎动脉夹层易向外进展，形成夹层动脉瘤［1－2］。椎动脉夹层动态演变中可造成致命性后循环梗死及蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），及时诊断并采取积极治疗至关重要［3］，但因其临床症状不典型，极易漏诊而造成灾难性后果［4－5］。本文探讨多模式动态影像学诊断椎动脉夹层的临床价值及对其临床治疗的指导意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析我院2009年1月至2014年12月经影像学确诊的25例椎动脉夹层患者（男：女＝14：11，年龄33～68岁，平均47岁），其中17例以自发性SAH入院，3例以颈后部疼痛入院，2例以突发眩晕入院，1例以一侧肢体无力入院，2例因其它疾病入院行MRA检查偶然发现，1例以头颈部外伤入院。

1．2 影像学检查

住院期间25例患者中8例行颅脑MRI及MRA检查，9例行头颈部CT血管造影（CTA）检查。最终所有患者均行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。

2 结果

2．1 颅内外椎动脉夹层MR、CTA及DSA表现

MR共诊断8个椎动脉夹层，其中4个位于颅外段，表现为椎动脉壁内血肿，与动脉管腔相邻，沿受累动脉盘旋走行，呈特征性的“新月形”外观；4个位于颅内段，表现为椎动脉管腔局部瘤样扩张，其内可见血栓形成（图1）。CTA共诊断9个椎动脉夹层，其中2个位于颅外段，CTA显示椎动脉呈双腔，其间可见内膜瓣；7个位于颅内段，CTA显示椎动脉瘤样扩张，部分瘤腔内可见附壁血栓及钙化，并能显示病变和颅底骨、颈椎之间的关系。DSA最终共诊断26个椎动脉夹层，其中20个位于颅内段，DSA可见椎动脉局部梭形膨大、偏心性瘤样扩张或不规则囊状扩张，部分伴近端及／或远端椎动脉狭窄，20个颅内椎动脉夹层中11个位于小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）近端，3个累及PICA，6个位于PICA远端；6个夹层位于颅外段，DSA可见椎动脉狭窄、双腔、内膜瓣，其中1个表现为动脉狭窄伴瘤样扩张。见图2。

2．2 颅内外椎动脉夹层DSA动态演变

2例SAH患者首次行DSA检查未发现病变，根据颅脑CT出血部位及特点，高度怀疑椎动脉夹层，2周后再次行DSA检查确诊颅内段椎动脉夹层动脉瘤，并进行介入治疗。1例SAH患者首次行DSA检查发现可疑病变，1周后再次行DSA检查发现病变明显进展，确诊颅内段椎动脉夹层动脉瘤，给予介入治疗。5例颅外段椎动脉夹层患者（6个夹层）给予抗血小板治疗（硫酸氢氯吡格雷75mg，每日1次，联合阿司匹林肠溶片100mg，每日1次），并进行DSA随访观察夹层演变情况，4例患者（5个夹层）自愈，1例患者夹层进展，最终行介入治疗。

图1 右椎动脉夹层MRI扫描T2WI图

图2 右椎动脉夹层DSA侧位动态演变图

3 讨论

3．1 椎动脉夹层发生部位与影像学表现的关系

椎动脉夹层为少见疾病，年发病率约1～1．5／10万，多数病因不明［1，6－7］。目前，椎动脉夹层主要由影像学检查确诊，其影像学特点与其发生部位密切相关。颅外椎动脉夹层影像学多表现为动脉狭窄、动脉内膜瓣、动脉双腔、壁内血肿等；颅内椎动脉夹层影像学检查特征性表现为“珠线征”，即瘤样扩张伴近端及远端动脉狭窄，最终导致SAH［6，8－9］。

3．2 多模式影像学诊断椎动脉夹层

目前，颅脑MR、CTA及DSA是诊断椎动脉夹层的主要影像学检查方式。对于不伴动脉管腔异常或动脉呈非特异性闭塞的椎动脉夹层患者，MR在诊断方面优于CTA及DSA，其典型表现为“新月形”壁内血肿，沿受累动脉盘旋走行［6］。本组病例中2例患者首次DSA检查阴性，2周后再次行DSA检查确诊颅内段椎动脉夹层动脉瘤，考虑壁内血肿进展所致，如提前行MR检查，则可能更早确诊及治疗。

CTA在显示椎动脉夹层空间结构方面优于DSA，可明确病变和颅底骨、颈椎之间的关系，还能显示病变附壁血栓和钙化情况［10］，对外科手术治疗具有重要意义。但CTA对于DSA来说只是一种积极的补充，而不能替代。目前DSA仍然是诊断椎动脉夹层的“金标准”。

DSA对椎动脉夹层形态、位置等细节的显示优于MR及DSA。3D－DSA可清晰显示夹层与椎动脉、PICA及脊髓动脉的关系，在评估颅内椎动脉夹层方面具有不可替代的优势。颅内椎动脉夹层常位于PICA起始部附近［11］，PICA闭塞可导致脑干及小脑梗死，因此，在颅内椎动脉夹层治疗中应以保留PICA为原则，其前提是明确病变和PICA的关系。本组病例中20个颅内椎动脉夹层通过DSA检查显示11个位于PICA近端，3个累及PICA，6个位于PICA远端，据此采取不同的介入治疗方式。此外PICA远端病变有累及脊髓动脉的可能，介入治疗中闭塞脊髓动脉有导致脊髓缺血事件的风险［12］，因此，治疗前需行DSA检查明确夹层是否累及脊髓动脉。

3．3 动态影像学诊断椎动脉夹层

椎动脉夹层是一个动态演变过程，其影像学表现可以在数日甚至数小时内发生明显的变化［6］，不同的影像学表现预示不同的临床预后，因此夹层观察动态演变对其治疗具有指导意义。颅内段出血性椎动脉夹层患者再出血率极高，预后较差，一旦确诊应积极进行介入治疗［1］。本组病例中对颅内段椎动脉夹层动态影像学观察发现病变进展快，未出血椎动脉夹层持续进展最终导致出血可能性极高，因此，一旦确诊也应积极治疗。对于首次DSA检查阴性但高度怀疑颅内椎夹层的患者，应行DSA复查进一步确诊。本组病例中2例SAH患者首次DSA检查阴性，2周后DSA复查发现颅内夹层动脉瘤，且病变均较大，提示病变进展快，因对此类患者可考虑适当缩短前后2次DSA检查的时间，以更早发现病变，早期治疗，降低再次出血导致死亡的概率。

颅外段缺血性椎动脉夹层患者尽管急性期影像学表现可以逐渐恶化，但约90%的夹层性动脉狭窄患者，其动脉狭窄最终缓解消失，2／3的夹层性动脉闭塞患者，其闭塞动脉最终再通，1／3的动脉瘤样扩张的夹层患者，其动脉瘤样扩张的管径最终变小，这些改善通常于夹层形成后的2～3个月内发生，极少在半年后才出现改善［6］。本组结果显示，5例（共6个夹层）在给予抗血小板治疗的同时，在2～3个月内进行DSA检查动态观察夹层的演变。最终4例（5个夹层）痊愈，1例患者夹层进展，最终行介入治疗。

总之，不同模式影像学检查各有其优势及局限性，多模式影像学优势互补可提高诊断率，获得更详细的诊断信息。MR在诊断颅外段椎动脉夹层方面具有独特优势，CTA在显示病变空间结构及钙化方面具有独特优势，DSA仍是诊断椎动脉夹层的“金标准”。动态影像检查可观察并预测椎动脉夹层演变情况以及可能导致的临床后果，对临床治疗具有重要的指导意义。

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