腹腔镜联合子宫动脉栓塞术在易出血的子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

曹变娜 罗明燕 李芳

腹腔镜联合子宫动脉栓塞术在易出血的子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

曹变娜 罗明燕 李芳

目的 探讨腹腔镜联合子宫动脉灌注与栓塞术在易出血的子宫瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法 回顾分析诊断为CSP的10例有易出血倾向患者的临床资料，对该类CSP患者先采用子宫动脉灌注与栓塞，24～48h内联合腹腔镜清除妊娠组织。结果 本组患者均先行介入治疗，9例患者在腹腔镜下完成手术，1例中转开腹，均治愈并保留子宫，平均手术时间(67.00±0.28)min，平均手术出血量(79.00±0.20) mL。腹腔镜手术成功率90%，术后2d患者血β-HCG明显下降，降至正常时间平均(11.00±0.09)d，超声显示子宫恢复正常时间平均(11.00±0.82)d，术后月经复潮时间平均(32.00±0.82)d。术后得病理结果证实，无1例并发症出现。结论 子宫动脉灌注与栓塞联合腹腔镜治疗易出血的子宫瘢痕妊娠是目前较安全有效的治疗措施。

子宫瘢痕妊娠；腹腔镜；介入治疗

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产切口瘢痕上，是一种罕见而又危险的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP发生率逐渐升高。该病确切病因尚不清楚，严重出血、子宫穿孔和继发感染是CSP的3个特点，病情较为凶险，在临床中常会因为大出血难以控制导致患者子宫被切除。因此，若是能够尽早地对CSP患者进行诊断治疗，给予合适的处理措施，可有效降低并发症发生的几率。目前，CSP治疗上仍处于探索阶段，尚无统一的治疗方案，多采取个体化治疗。本研究回顾性分析诊断为CSP的10例有易出血倾向患者的临床资料，对该类CSP患者先采用子宫动脉灌注与栓塞，24～48h内联合腹腔镜清除妊娠组织治疗CSP10例，取得不错的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省妇幼保健院2013年1月～2014年4月收治的应用腹腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗易出血的CSP患者10例，患者年龄23～40岁，平均(30.10±0.18)岁；剖宫产术式均为子宫下段横切口，子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间1～14年，平均(4.10±0.82)年；有1次剖宫产史者6例，2次剖宫产史3例，3次剖宫产史1例；停经时间48d～5个月，平均(91.00±0.14)d；1例无阴道流血，9例阴道流血2.5h～90d，平均(26.00±0.64)d。术前血β-HCG值453.3～90445mIU/L，平均9859.07mIU/L。3例入院前未治疗，7例曾在外院进行相关治疗，其中2例因中孕行利凡诺引产、术后反复阴道出血，2例因早孕行人工流产术，3例因早孕行药物流产及多次清宫操作（其中1例突然出现阴道大量出血、给予宫腔内塞碘仿纱布压迫止血后急诊转入本院）。

1.2 诊断 根据病史、体格检查、子宫彩色多普勒超声检查、盆腔MRI检查结果做出临床诊断。CSP的超声诊断标准按照1997年Godin等［1］提出的标准：（1）宫腔空虚，宫颈管内无妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位；（3）妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断。本组患者中3例彩超检查剖宫产切口瘢痕处可见妊娠囊，并且1例可见胎心搏动；7例彩超检查剖宫产切口瘢痕处可见妊娠病灶侵入肌层，距浆膜层小于5mm，突向浆膜，包块周围血流丰富，其中环状血流4例，树枝状血流1例；局部包块3.3～9.7cm。血β-HCG均增高,波动453.3～90445mIU/L。9例MRI检查病灶均位于子宫前下壁，呈圆形或类圆形，病灶内信号不均匀，表现为混杂长T1混杂长T2信号影，妊娠囊或妊娠病灶种植于瘢痕深部，向子宫肌层生长或同时向子宫肌层及宫腔生长，妊娠囊植入子宫肌层较深，与局部肌层粘连较严重，妊娠处子宫壁明显较菲薄或连续性中断；其中6例妊娠囊或妊娠病灶较大，突出于子宫轮廓外，甚至压迫膀胱；2例提示胎盘植入伴出血，突破浆膜层；1例因人流过程中阴道大量出血转我院急诊手术未行MRI检查。

1.3 方法

1.3.1 介入治疗 入院后完善实验室检查，10例患者均取仰卧位，采用Seldinger技术局麻下经右侧股动脉逆行穿刺成功后置人5F动脉鞘，5FCobra导管依次对双侧子宫动脉行超选择性造影，甲氨蝶呤(MTX)50mg、抗生素缓慢向子宫动脉注入，再用适量明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。复查造影，9例妊娠病灶及子宫螺旋动脉血管征消失，子宫动脉主干栓塞呈忤状，栓塞效果满意。另有1例术后仍见交通支，后行双侧髂内动脉栓塞术。

1.3.2 手术方法 于介入治疗后24～48h内，在全身麻醉下行腹腔镜手术，常规腹腔镜操作，探查CSP病灶范围，病灶大小，剖宫产切口瘢痕与膀胱的关系、是否存在粘连等情况后，打开子宫膀胱反折腹膜，适度下推膀胱，于病灶周围注射垂体后叶素(hypophysin，3U/L)，于腹腔镜下迅速剔除子宫前壁峡部CSP病灶处组织，可吸收线间断缝合肌层后，连续缝合浆膜层修复子宫。

1.3.3 随访 术后第2天复查血β-HCG，以后每周复查，直至降为正常至月经来潮为止。术后1个月、2个月、3个月、半年复查，随访月经、腹部自觉症状、子宫恢复情况及术后妊娠情况等。

2 结果

腹腔镜下见有1例向肌层及宫腔生长，8例突向浆膜层及膀胱，1例出血多中转开腹并保留子宫。手术时间60～140min，平均(67.00±0.28)min；术中出血10～700mL，平均(79.00±0.20) mL；血β-HCG降至＜5U/L时间2～21d，平均(11.00±0.09) d；超声检查子宫恢复正常的时间7～28d，平均(11.00±0.82)d，术后30～41d月经复潮，平均(32.00±0.82)d。中转开腹的l例患者妊娠病灶较大，侵蚀膀胱浅肌层，虽然术前已栓塞双侧髂内动脉，但术中因切开妊娠病灶后出血仍迅猛而中转开腹保留子宫。余9例手术野清晰，出血少。术后病理结果为变性坏死的绒毛组织。10例术后均避孕，目前尚无再次妊娠病例。

3 讨论

Seow等［2］估计发CSP生率为1∶2226，有1次剖宫产史的妇女CSP发生率为0.15%，有2次及以上剖官产史的妇女CSP发生率为6.1%。随着CSP发生率的增加，及一旦发生经常需切除子宫的严重后果，该病逐渐受到人们的关注。CSP的发病机制目前尚不清楚，但是对其病理特点进行分析可发现妊娠囊是种植于子宫疤痕处的，并非是在子宫腔内，所以若采用刮宫或负压吸宫术等传统的方式对妊娠组织进行清除，很可能会出现因疤痕处薄弱，引起子宫穿孔，造成大量的复膜内或子宫出血，使患者出现失血性休克症状，最终切除子宫或对患者的生命安全造成严重影响。

降低剖宫产率是预防CSP的关键，而正确诊断和治疗是影响CSP预后的重要因素。CSP的治疗目标是在孕囊破裂出血之前，杀灭胚胎、减少出血并保留患者的生育功能。近年来，随着医学影像技术的不断发展，超声诊断、彩色多普勒超声及MRI等均在CSP的早期诊断中得到广泛应用。多数学者认为，CSP若可在早期得到明确诊断，那么便应该及时选择合适的方式进行治疗，终止妊娠，但目前对于早期CSP的治疗却没有一个统一的规范。较多文献认为宫腔镜手术、子宫动脉栓塞术联合局部或全身MTX药物治疗等方法，均能达到治疗CSP的目的，并获得满意的结局。但以上方法治疗后瘢痕的厚度与治疗前比较没改变，或者更加菲薄，不利于从根本上解除CSP发生的病因，剖宫产瘢痕缺损依然存在，有发生子宫破裂的可能，并且后续仍有发生CSP的可能，剖宫产瘢痕处形成憩室还可能引起局部血肿，盆腔不适以及继发不孕等。本组1例患者曾在院外行人流术，在手术的过程中出现了大出血、贫血症状，所以在临床中刮宫术应尽量避免作为首选的单独治疗CSP的方式。而宫腔镜电切术在临床治疗中，只适用于妊娠囊突向宫腔的患者，具有较大的子宫穿孔风险，对于妊娠组织难以一次性去除，所以一般不能单独应用［3-4］。

目前介入治疗、微创手术已是医学治疗的主流，相关学者曾提出，对于双侧子宫动脉采用介入法进行栓塞治疗，不但可有效保留子宫，还能减少患者病死率。而Fylstra［5］在2002年通过文献分析后认为，采用手术的方式对疤痕妊娠处的裂口进行修补，属于较为有效的CSP治疗措施。随着妇科腹腔镜手术技术的日益娴熟，使得通过腹腔镜剔除CSP病灶成为可能。随着国家二胎政策的开放及生活水平的提高，如何在保存患者生育功能的前提下，尽可能地采用微创的方法达到治疗目的，减少患者创伤及痛苦，降低出血几率、减少出血量，减少开腹手术带来各种并发症，并最大程度地改善以后的妊娠结局，是一个有意义的研究方向。

鉴于此种情况，对于彩超提示血流丰富、极易发生大出血、且病灶突向浆膜层的患者，采用子宫动脉灌注与栓塞后24～72h内行腹腔镜妊娠病灶清除术, 对剖宫产术后子宫疤痕妊娠的患者进行治疗，在手术的过程中会有出现大出血的可能，能够保留子宫及生育功能，大大减少中转开腹几率［6］。前者动脉定位准确，化疗剂量小，不良反应小，显效快，MTX具有较好的杀胚作用，其可在24h内便达到高峰，在1周左右胚胎便会出现坏死、机化等情况。明胶海绵将会于14～21d左右进行吸收，双侧子宫在动脉阻断的情况下，会出现缺血的情况，而建立侧支循环前这一期间，则可采用腹腔镜对CSP病灶进行清除，定位准确，病灶切除彻底，直视下可电凝创面止血，对疤痕处进行修补缝合［7］。在对疤痕进行修复后，可对妊娠部分开放的血管进行关闭，有效地避免了因对妊娠物进行清除后大血管开放造成的大出血情况。另外，在妊娠期间，疤痕组织处因其较为薄弱辨认容易，进行修补时具有一定的针对性，给予疤痕修补后会加快子宫恢复的速度。然后择期在腹腔镜下行病灶清除，术中大量出血几率大大降低，对手术医师操作熟练程度的要求较为宽松，减少了临床医师急诊手术压力，节约了患者的抢救成本，可一定程度上缓解输血压力，并大大降低了输血风险。本研究10例患者中，9例均在腹腔镜下清除妊娠物后进行了瘢痕修补，1例患者妊娠病灶较大，压迫膀胱并与膀胱粘连致密，侵蚀膀胱浅肌层，术中行双侧输尿管插管，虽然术前已栓塞双侧髂内动脉，但术中因切开妊娠病灶后出血仍迅猛而中转开腹保留子宫［8］。

总之，CSP是一种高度危险的异位妊娠。对于CSP患者，早期、及时、明确诊断，根据患者的孕周、血清β-HCG水平、超声以及MRI检查结果实施个体化治疗是最关键的措施。确诊后应避免盲目清宫术，以免引起大出血。对于超声或MRI等影像学检查提示妊娠病灶明显外凸，瘢痕处组织菲薄、易发生术中难以控制的出血、子宫穿孔及膀胱损伤的患者，可考虑采用动脉灌注与栓塞联合腹腔镜下妊娠病灶清除术的方法，具有出血少、住院时间短、术后血β-HCG下降快等优点，另外，子宫的恢复速度也相对较快，对于患者的生育功能有较好的保留效果。对疤痕进行修补后对于再次CSP的发生率具有降低的可能性，对于妊娠结局具有较好的改善效果。综上所述，介入治疗联合腹腔镜对于CSP的治疗达到了安全治愈的效果，是易出血的子宫瘢痕妊娠的理想方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.007

江西 330008 江西省妇幼保健院 （曹变娜 罗明燕 李芳）