甲状腺全切除或近全切除术治疗180例甲状腺癌的手术体会

陈鹏

甲状腺全切除或近全切除术治疗180例甲状腺癌的手术体会

陈鹏

目的 研究甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的临床效果。方法 收集180例甲状腺癌患者的临床资料进行研究，其中，有143例在全身麻醉状态下行甲状腺全切除术，37例行近全切除术。结果 术后16例患者出现短期或一次性低血钙情况，约占8.9%；23例患者出现短暂性声音嘶哑，约占12.8%，经过积极对症治疗，患者自行康复。对患者进行3年随访，患者均存活，均无淋巴及转移、肿瘤复发等情况。结论 甲状腺全切除或近全切除术是治疗甲状腺癌的有效方式，严谨、规范的手术操作方式，能有效提高手术成功率。

甲状腺癌；甲状腺全切除；近全切除术

临床上，甲状腺癌是一种较为常见的病症，发病率非常高[1]，手术是治疗甲状腺癌的有效方式，甲状腺全切或近全切是较为常见的术式。鉴于手术操作方式的复杂性和专业性，稍有不慎将会出现严重并发症[2]。为了进一步总结甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的手术体会，本研究收集了2010年1月～2012年1月青海大学附属医院收治的180例甲状腺癌患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2012年1月青海大学附属医院收治的180例甲状腺癌患者临床的资料，上述患者均与甲状腺癌临床诊断标准相吻合，且无严重手术禁忌证[3]。排除合并严重心、肾疾病患者。其中男93例，女87例，年龄16～70岁，平均（39.2±1.8）岁。138例乳头状癌，25例滤泡状癌，8例淋巴瘤，9例髓样癌。临床分期标准：32例患者I期，44例患者II期，89例患者III期，15例IV期。

1.2 手术方法 在全身麻醉状态下行甲状腺全切除或近全切除术，其中，有143例在全身麻醉状态下行甲状腺全切除术，37例行近全切除术。对于髓样癌患者与乳头状癌患者，还需实施常规淋巴结清扫术。手术后3个月内，所有分化型患者接受131I清除治疗，并进行TBS联合STG动态监测。若患者出现癌转移、癌复发等情况，选择131I内放射治疗。具体手术操作步骤如下：第一，前期准备工作。成功麻醉后，患者平卧，背背部抬高15°，头后仰、颈过伸位。在患者前下颈部为作6cm弧形切口。将带状肌与甲状腺分离，全面检查病灶情况并进行组织冰冻片检查。对于乳头癌与髓样癌患者，需进行淋巴清扫。第二，具体操作要点：该手术方式可分为一般性操作和精细化操作两个环节。一般操作：将患者断悬韧带，断峡部，气管前间隙进行分离，并将椎叶全部切除。将环甲间隙分离，并将甲状腺上动静脉分别结扎。再将甲状腺中静脉属支、甲状腺最下动静脉分属支、下1/3气管旁筋膜进行分离结扎。精细化操作：成功分辨上甲状旁腺后，将其上方血管进行分离、结扎，并沿着腺体被膜精细化分离，向对侧下方牵引腺体，分离过程中紧贴真被膜并将细小动静脉分属支结扎。转至气管附近，向上内分离切断气管旁侧筋膜与部分小血管，向对侧上方牵引腺体，在具体分离过程中应及时避开喉返神经。切断Berry韧带，成功切除腺叶。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况 术后16例患者出现短期或一次性低血钙情况，约占8.9%；23例患者出现短暂性声音嘶哑，约占12.8%，经过积极对症治疗，患者自行康复。无永久性低血钙、喉返神经损伤、死亡等病例。

2.2 术后随访 手术期间、住院期间均无患者死亡病例，对患者进行3年随访，患者均存活，切无淋巴及转移、肿瘤复发、骨髓抑制、严重脏器官损伤等情况。

3 讨论

3.1 甲状腺全切除或近全切除术重要价值 近年来，甲状腺癌的发病率呈现逐年上升趋势，相关研究资料证实，甲状腺癌已经成为发病率增长最快的恶性肿瘤，需引起社会各界的广泛关注[4]。目前来说，手术是治疗甲状腺癌的有效途径，尤其是在西方等发达国家，甲状腺全切或近全切成为了治疗甲状腺癌的首要方式。在我国，对于分化型甲状腺癌是否适合全切治疗，尚未形成统一定论[5]。本研究认为，全切除治疗比较彻底，可最大程度清除病灶组织。与此同时，全切除治疗后，可进行TBS联合STG动态监测，一旦患者出现远处或局部转移，就可尽早接受131I内放射治疗，及时控制病情。131I内放射治疗缓解期比较长，而且疗效可靠、不良作用小。笔者主张，选择术式的关键在于如何保障患者安全。站在患者身心负担或彻底性治疗原则角度分析，若能保障喉返神经与甲状旁腺安全，全切除是治疗该疾病的最合理方式，利大于弊。

3.2 被膜解剖法 被膜解剖法指的是全部靠近腺体真被膜分离结扎血管的操作[6]，在具体操作过程中，需要保持足够耐心，放慢速度，沿着真被膜将小血管进行逐一结扎。在这一过程中，需仔细分辨甲状旁腺、血供情况。通过这种操作方式，能有效保护甲状旁腺、血供组织的安全，有效降低喉返神经麻痹、甲状腺功能永久减退概率。临床上应用被膜解剖法难度不大，只需要严格、谨慎、细致地进行操作，一般不会发生严重并发症。被膜解剖法在西方国家广泛应用，并取得了显著疗效。笔者建议，我国医务人员需要加强对被膜解剖法的研究，与此同时，在甲状腺切除中，尽可能从“保护喉返神经”理念，转向“保护甲状腺与血供”理念。彻底打破传统治疗中“上近下远”的观点，积极采用被膜解剖法、上近下近手术操作原则，才能真正提高甲状腺癌的治疗水平。

3.3 甲状腺全切除或近全切除术注意事项 辨认与保留甲状旁腺、血供技术要求非常高，一旦操作失误，将会损伤甲状旁腺组织[7]。笔者建议，在严格遵循被膜解剖法基础上，还应该提高手术的专业性与精细化程度。第一，保障术野清晰、干燥，一旦术野有血液浸染，需停止操作，使用生理盐水清洗干净后方可进行。第二，严格按照分离结扎方式处理进出腺体小血管，避免使用电刀或电凝方式。第三，手术操作轻柔，避免纱布填塞、吸引等刺激。另外，保护纤细动静脉，在手术过程中同样重要。一旦机体失去充足血供，即便甲状旁腺保留完整，也会出现萎缩症状。在腺叶侧腹区操作中，应按照全面推进原则，及时将与甲状旁腺血供有关的平行血管完好纳入下方。通过这种操作方式，能顺利解决这一问题[8]。

从整体上来说，被膜解剖精细化操作技术，一方面能较好地保护患者喉返神经，一方面能促进甲状旁腺的有效分离。鉴于手术方式是紧贴真被膜进行游离结扎，喉返神经只在喉前部位靠近甲状腺，因此，在手术过程中只需在解剖到近中腹侧被膜和最后断Berry韧带时加强操作谨慎性，便可顺利避免对正常组织的损伤。本研究结果显示，术后16例患者出现短期或一次性低血钙情况，23例患者出现短暂性声音嘶哑，约占12.8%，经过积极对症治疗，患者自行康复。对患者进行3年随访，患者均存活，提示甲状腺全切除或近全切除术对于甲状腺癌治疗的重要价值，与此同时，甲状腺全切并不需要刻意进行喉返神经分离，因此，损伤喉返神经的可能性较小。

综上所述，甲状腺全切除或近全切除术是治疗甲状腺癌的有效方式，只要严格遵守手术操作原则、提高手术操作专业性，就能全面提高手术成功率，降低并发症发生率，值得进一步研究探讨。

[1] 张滨，李福荣，冯江，等.甲状腺全切治疗分化型甲状腺癌的临床意义和并发症分析[J].现代肿瘤医学，2013，21(9):1967-1969.

[2] 魏伟，何向辉，章志翔.分化型甲状腺癌的外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2012，16(1):22-24.

[3] 田文，姚京.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择[J].中国实用外科杂志，2014，34(1):52-54.

[4] 刘安，李云梅.改良甲状腺次全切除术的临床应用体会[J].中国医学创新，2013，7(24):71-72.

[5] 徐先发，唐玲，李洪跃，等.甲状腺全切除术的安全性及有效性探讨[J].临床外科杂志，2013，18(5):329-331.

[6] 崔勇.甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的手术体会[J].中国实用医药，2013，8(33):119-120.

[7] 赵小立.总结甲状腺癌时甲状腺全切除或近全切除手术的操作经验[J].中国医药指南，2014，12(4):126-127.

[8] 范江艳，李如红，刘少波，等.甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的临床疗效分析[J].中国医药导报，2014，13(7):674-675.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.006

青海 810001 青海大学附属医院 （陈鹏）