带状疱疹后神经痛临床治疗进展

范文江 刘庆

(泸州医学院 四川泸州 646000;泸州医学院附属中医医院 四川泸州 646000)

带状疱疹后神经痛临床治疗进展

范文江 刘庆(通讯作者)

(泸州医学院 四川泸州 646000;泸州医学院附属中医医院 四川泸州 646000)

带状疱疹后神经痛好发于老年人，因缺乏早期、合理、有效的治疗，疼痛常持续数月至数年，甚至发展成难治性神经痛，患者多处于巨大的痛苦之中。本文就近年国内外PHN临床治疗进展综述如下。

带状疱疹后神经痛;治疗;进展

1.概述

大部分学者认为机体内水痘-带状疱疹病毒(简称VZV)潜伏感染被激活［1］，所致带状疱疹(简称HZ)皮损愈合后，仍持续疼痛超过3个月者即为带状疱疹后神经痛(简称PHN)。

年老(年龄超过60岁，尤其是超过80岁)、机体处于免疫低下状态(如艾滋病、恶性肿瘤等)是产生PHN的高危因素。

2.治疗

2.1 口服药物治疗

2.1.1 抗癫痫类药物：抗癫痫类药物作用与保持神经元膜稳定性相关，主要是通过抑制神经元异常放电来缓解疼痛［2］。代表药卡马西平、苯妥英钠等;新一代抗癫痫药物有加巴喷丁、普瑞巴林、托吡脂等。近期出现一种胃滞留漂浮型加巴喷丁控释制剂(G-GR)，它是一种可膨胀聚合物，在粘附胃粘膜上长达十小时过程中缓慢释放药物，因而能维持较理想的血药浓度且不易产生饱和，提高了生物利用度、减少耐药性及药物不良反应，有望迅速成为PHN的一线用药。

需要引起重视的是对长期使用该类药物尤其是老年患者，要常规进行肝、肾及粒细胞功能监测。

2.1.2 三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药(TCAs)作为PHN曾经的一线用药。代表药有阿米替林、去甲替林、马普替林、地昔帕明等。

阿米替林和去甲替林在PHN治疗中，效果较理想。然而其常见副作用如口干、便秘、嗜睡、食量增加以及偶尔出现的情绪改变、青光眼、尿潴留、视野模糊等。

新型的TCAs如黛力新、文拉法辛等，起效快，不良反应少且轻，为难治性PHN提供了一个新的选择。

2.1.3 阿片类药物：此类代表药有曲马多、羟考酮、吗啡等。

阿片类药物疗效优于TCAs，但在用药过程中恶心、呕吐、便秘、嗜睡、皮肤瘙痒、成瘾性等不良反应时有发生，且国人在认知上常将吗啡等药物视为毒品，多数人谈成瘾性即色变，因此我国顽固性PHN患者阿片类药物使用严重不足。目前，该类药物在我国无法成为PHN的一线用药，仅用于一些特殊疾病的治疗。

2.1.4 非甾体抗炎药：非甾体抗炎药(NSAIDS)代表药物阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸钠等。对PHN早期，由组织损伤、炎症反应、前列腺素增加引起的疼痛，可能有效。

2.1.5 N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：代表药物为氯胺酮，其是通过抑制中枢神经系统异常的痛觉活动，明显缓解神经痛。收到良好效果。其不良反应为注射部位局部痛性结节、瘙痒、幻觉、恶心、眩晕、疲劳等，其用法和用量值得探究。

2.1.6 神经营养修复药：临床上最常使用的是B族维生素，如甲钴胺、腺苷钴胺等。

近来研究得较多的药物如恩再适或神经妥乐平，为牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物，具有镇痛、保护神经、改善植物神经功能等作用，使脑源性神经营养因子表达增多，外周血管扩张而加快神经损伤的修复;有体外实验表明，其还可激活机体镇痛机制，通过SART应激负荷，患者的痛域可逐步降低。

2.2 局部用药

2.2.1 辣椒素：该药提炼自红辣椒，其选择性作用于感觉神经，并强烈刺激末梢感受器，使神经末梢长期脱敏以及其内P物质和其他贮存物质消耗殆尽，起到降低或终止从周围神经向中枢神经系统的传递作用。

低浓度(0.075%)辣椒素制剂以往常被用来治疗PHN。近来高浓度(8%)辣椒素贴片在临床上备受亲睐，有研究显示其相较于低浓度辣椒素在PHN治疗中疼痛缓解更明显、作用更持久。

2.2.2 利多卡因制剂：利多卡因贴剂主要是通过渗透完整的皮肤，产生麻醉作用令患者痛觉消失，因其在体内吸收少，几乎没有明显的不良反应，而成为PHN的一线用药。

2.2.3 非甾体抗炎药乳膏：有研究表明PHN患者外用阿司匹林疼痛明显缓解，但双氯芬酸钠、吲哚美辛等无此效应。

2.3 静脉用药

国外、国内有学者对PHN、CRPS等患者进行5mg/kg利多卡因+生理盐水静脉滴注，使血清有效浓度达到3mg/L，收到良好效果。输入过程中应注意输注时间在2h以上，在心电监护下进行，严密观察患者不良反应。此法可维持2-4周，副作用少且轻，门诊即可进行。

3.介入疗法

3.1 神经阻滞：是将消炎镇痛药注射在神经根、干、丛、或者末梢，使其传导功能暂时性被阻断，不仅可以阻断疼痛，还可阻滞交感神经而使局部血管扩张，从而达到减少局部炎性物质蓄积、营养神经、阻断疼痛-交感及运动神经兴奋-局部缺血缺氧-疼痛这一恶性循环的目的。常用的方法包括星状神经节阻滞、椎旁阻滞、硬膜外阻滞、三叉神经半月节阻滞以及皮内阻滞等。

3.2 神经调节术：其是对目标神经以电极进行适当的刺激，使该神经支配区域被麻木样感觉覆盖，以达到缓解疼痛的作用。该技术包括外周神经刺激、经皮电刺激、脊髓电刺激、深部脑刺激、运动皮质刺激和经皮脊髓电刺激。其中经皮电刺激对PHN引起的痛觉超敏有作用，虽对机体安全无害，却易引起耐受。另外五种方法，比如脊髓电刺激，可使治疗顽固型PHN患者达到有效镇痛、提高患者生活质量，然而此类治疗不仅价格昂贵，作为侵袭性操作，感染、硬膜下血肿、硬膜外血肿都应引起足够的重视。

3.3 神经破坏术：该法分为化学破坏和物理破坏。无水酒精、苯酚和酚甘油是传统常用的化学毁损剂，疗效确切，但是可控性较差，目前已逐渐淡出。目前常用的药物有丝裂霉素、阿霉素等。国内报道刘靖芷、郑宝森等学者利用阿霉素的噬神经、逆轴浆、对感觉神经节高度亲和特点，在影像学引导下以少量、多次的的方法将药物注射到背根神经节附近，破坏感觉神经节，使大部分患者得到长期有效治疗。

4.物理疗法

以前常使用各种类型激光和微波等物理治疗。但其作用时间短、范围表浅，现已少用。有研究表明在患处将药物经超声离子透入，药物可突破皮肤屏障，准确到达靶目标，进一步进入血液循环，起到局部和全身治疗作用。

5.心理治疗

长期剧烈且顽固的疼痛，令PHN患者多伴有烦躁、焦虑不安、抑郁、人格改变甚至有自杀倾向等心理障碍，应对其进行适当的心理治疗。有学者对78例PHN患者在联合药物的同时采用暗示、生物行为疗法、转移注意力等方法，使患者情感、行为、认知得到改善，取得值得肯定的效果。参考文献

［1］Hope-Simpson RE.Postherpetic neuralgia［J］.JR Coll Genpract，1975，25(6)：571～575.

［2］Semel D，Murphy TK，Zlateva G，et al.Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patientswith neuropathic pain：results from a pooled anal-ysis of 11 clinical studies［J］.BMC Fam Pract，2010，11：85.

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1009-6019(2015)01-0271-02