远端胃癌腹腔镜根治术及手术技巧的探讨

牛思传

(辽宁省瓦房店市第三医院 辽宁瓦房店 116300)

远端胃癌腹腔镜根治术及手术技巧的探讨

牛思传

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胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。死亡率高，在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变多已属晚期［1］。近来，我们采用腹腔镜远端胃癌根治术治疗胃癌患者41例，获得了满意的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选病例均来自我院2009年4月-2011年9月普外科收治的胃癌患者41例，其中，男22例，女19例，年龄39～76岁，平均(56± 3.19)岁.全组病例均通过消化道钡餐造影，胃镜及活捡病理学检查确诊胃癌。肿瘤部位：肿瘤位于胃窦部29例、胃角部9例、胃体3例。术后病理学分期：Ⅱ期13例，Ⅲa期l6例，Ⅳb期12例。组织学类型：腺癌(包括腺癌、腺管癌、黏液细胞癌和乳头状癌)占据胃癌的绝大部分，约为83.6%。41例患者均经腹腔镜远端胃癌根治手术治疗。

1.2 入选标准

年龄＜75周岁;术前未接受过放化疗;均接受择期腹腔镜胃癌根治术治疗;患者及家属同意［2］。

1.3 手术步骤

①沿横结肠边缘，自中部开始用超声刀离断大网膜，右至肝曲，左至脾胃韧带，清除大弯侧淋巴结。②剥离横结肠系膜前叶，沿结肠中静脉向根部游离，清除第l4组淋巴结，显露胃结干，进而显露胃网膜右静脉、胃网膜右动脉，于根部切断，清扫第6组淋巴结。③游离胃网膜左血管并从根部切断，同时裸化胃大弯至预切断平面。④剥离胰腺包膜，于幽门后方至胰上缘依次显露胃十二指肠动脉、胃右动脉及肝总动脉，离断胃右动脉，清除5、8、12p组淋巴结。⑤沿肝总动脉向左至胰体中部上缘顺次显露并游离胃左动静脉、脾动脉起始部及腹腔干，从根部离断胃左动静脉，清除第7、9组淋巴结。⑥将胃恢复原位，助手向下牵拉。于肝下缘离断肝胃韧带，清扫1、3组淋巴结。⑦上腹正中约6cm切口进腹完成十二指肠和胃近端离断以及胃空肠吻合［3］。

2.结果

41例病例均在腹腔镜辅助下(腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫，开腹完成断胃和吻合)，顺利完成根治性远端胃大部分切除术，1例中转开腹。腹腔镜切口长度(6.024±0.77)cm，平均手术用时(279±40)min，平均出血量(215±62)m L，清扫淋巴结(21.1±4.5)枚，术后排气时间33.4±3.7h，下床活动时间2-5d，术后进流质时间4-6d，拔除引流管时间5-7d，术后住院天数9.25±2.13d。发生轻度高碳酸血症、淋巴漏各1例。未发生吻合口漏及十二指肠残端漏等严重并发症。所有病例术后病理显示切缘阴性。

3.讨论

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。男性发病率为10/22万，女性为10.4/10万，在男性肿瘤中，胃癌位于第三位，死亡率位于第二位。女性肿瘤中，胃癌位于第五位，死亡率位于第四位。胃癌可发生于任何年龄，但总的趋势是发病率随着年龄的增长而上升。由于胃癌在我国极为常见，危害性大，有关研究认为其发病原因与饮食习惯、遗传因素、胃部疾病等有关。目前仍认为，如有可能，切除肿瘤是其治愈的唯一希望，若肿瘤局限于粘膜及粘膜下，预后是良好的。

近年来国内外许多临床报道，证明了腹腔镜胃癌根治手术的可行性和优越性，并取得了良好的近远期疗效。如Memon等［4］的研究结果表明腹腔镜下辅助远端胃癌根治术在减少术中出血方面优势显著，但在术后恢复进食时问、住院时间、术后并发症及病死率方面与开腹手术相比，差异无统计学意义。

我们体会，手术中应注意下述几点：①在操作孔选择上，主操作孔要根据患者体型、胃的大小及肿瘤位置进行适当调整，以利手术操作。如是瘦高体型，胃位置较低，可将操作孔稍下移;肿瘤位置如在胃体上部，操作孔可以稍上移。这些操作孔不是固定不变的，全部的调整都是为了预留足够的操作空间，同时器械易于抵达操作区域。②超声刀游离血管时，可用分离钳提起血管鞘筋膜，小心打开，进入血管鞘内，在鞘内顺其走行予以游离。有时游离血管后壁费力，此时可闭合超声刀头，直接用其超声波振荡力量打开。超声刀游离血管时动作一定要轻柔、准确。③离断大网膜横结肠附着后，助手用两把无创操作钳前后将胃窦及大网膜向头侧翻转牵拉，其牵拉方向与水平大致成约45。角，术者辅操作钳对应向下牵拉横结肠，使胃、横结肠成一平面展开，以充分暴露网膜右动静脉走行及网膜囊结构。该暴露面不是固定不变的，助手要随时调整，主动适应摄像头的成像角度和镜头距离。④在上述平面上游离横结肠系膜前叶，由于横结肠中静脉位置相对恒定，易于确定，循之逆向寻找Henle千和胃网膜右静脉根部，予离断之。在肥胖患者，该法十分有用。胃网膜右动脉常隐藏于

胃网膜右静脉干深部，离断静脉干后，该动脉即较易显露和处理。⑤循胰腺包膜深面，进人幽门后方，显露胃十二指肠动脉，打开其血管鞘，可向近端追踪到胃右动脉，于根部切断。有时胃右动脉不明显，仅表现为进入幽门上方的细小分支，所以在寻找游离胃右动脉时如未见明显的动脉血管，可对进入幽门的细小分支予以切断。有时寻找困难，也可留待开腹后处理。⑥李国新等［5］提出胰体上缘弓背隆起是定位腹腔干重要的解剖标志，我们根据这一标志在胰腺上缘仔细解剖，多可显露腹腔干及其三大分支并完成7、8、9三组淋巴结清扫。脾动脉有时行走在胰腺背面，难以游离，遇此情况无需强求。

本研究显示，采用腹腔镜远端胃癌根治术治疗胃癌41例患者，临床疗效满意，故该法值得临床推广应用。

［1］束长新.胃癌全胃切除术后两种消化道重建术式疗效的比较［J］.浙江临床医学，2011，13(1)：38.

［2］宋益锋.马煜.腹腔引流术在胃癌根治术后应用的必要性探讨［J］.中国现代医生，2011，49(1)：93.

［3］雷亿群.张建平.腹腔镜远端胃癌根治术手术技巧浅析［J］.江苏卫生保健，2011，l3(1)：17.

［4］Memon MA，Khan S，Yunus R，et a1.Meta-analysis of lapar oscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma［J］.Surg Endosc，2008，22(8)：1781-1789.

［5］李国新，张策，余江.腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术：基于解剖的艺术［J］.外科理论与实践，2007，12(6)：536.

R735.2

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1009-6019(2015)01-0070-02