重症嗜肺军团菌肺炎临床分析

李明 吴澄清 张廷华

(昆明医科大学附属儿童医院呼吸内科 云南昆明 650000)

重症嗜肺军团菌肺炎临床分析

李明 吴澄清 张廷华

(昆明医科大学附属儿童医院呼吸内科 云南昆明 650000)

目的：回顾性分析儿童重症嗜肺军团菌肺炎的临床特征，探讨相关防治对策。方法：临床符合重症肺炎，免疫荧光试验嗜肺军团菌血清型1(LP1)IgM阳性，并排外细菌、病毒、肺炎支原体感染的51例嗜肺军团菌肺炎，通过临床资料分析及血、尿、肝、肾功能和心肌酶学等检查了解相关系统和器官的功能损害情况。结果：51例重症嗜肺军团菌肺炎中均有器官功能受损，以肝功能受损、心肌损伤最多见，2个以上器官功能受损39例，多器官功能衰竭3例，48例临床治疗后好转恢复，死亡2例，并为＜3岁幼儿。结论：重症嗜肺军团菌肺炎，起病急、病期进展快，肺外受累多，加强对重症嗜肺军团菌肺炎的认识，防治和早期干预甚为重要。

嗜肺军团菌;重症肺炎;诊断;防治

嗜肺军团菌(LP)是引起小儿肺炎的重要病原，LP肺炎作为广义上的非典型肺炎，其流行病学、临床特点和诊治要点亦逐渐为大家所认识，如同其他病原引起的肺炎一样，LP肺炎更易发生肺外损害和重症病例［1］，为提高重症LP肺炎的认识，我们进行了相关分析，现将有关情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料：本组病例系我院呼吸内科和ICU病房2002年1月-2005年12月的住院患者。临床和胸片确诊为肺炎，符合重症肺炎的诊断［2］，经血清学方法检查LP1-IgM阳性，同时痰细菌培养、呼吸道病毒病毒学检查、MP、CP检测阴性者能排外其他病原感染者列为分析对象。

1.2 临床资料：本组病人共51例，其中男30例，女21例，年龄＜1岁2例、～3岁13例、～6岁11例、＞6岁26例，城市人口15例、农村人口24例，流动人口12例。病程3天以内5例;～7天36例;＞7天10例，平均病程4.7天。

1.3 临床表现：100%病例均有发热者，多为中-高热，热型不规则，平均热程6.8天，所有病例均有不同程度的咳嗽，均可听到湿罗音，部分闻及哮鸣音。

1.4 肺外损害：按照有关诊断标准［2］符合呼吸功能不全9例，心功能不全27例，中毒性脑病11例，胃肠功能损伤4例。

1.5 实验室资料：WBC4.0-10.0×109/L 14例;＞10.0×109/L 15例;中性粒细胞50-85%，CRP＜8mg/L 15例，10-100mg/L30例，＞100mg/L 6例。31例伴有肝功能和心肌损伤，表现为ALTAST LDH LDH1 CK及CK-MB的升高，血小板＜60×109/L 4例;胸片呈支气管肺炎改变23例，大叶性和节段性肺炎28例，其中14例在住院1-3天内复查病变迅速变化，6例为ARDS改变.伴有胸腔积液15例。

1.6 方法于入院后当天和次日在无菌条件下抽取下呼吸道分泌物做细菌培养和病毒病原学抗原检查，标本符合相关标准［3］;采集静脉血2ml，分离血清做呼吸道非典型病原特异性IgM抗体测定，包括肺炎支原体，衣原体，Q热立克次体和嗜肺军团菌血清型1，采用被动凝集法，试剂盒由富士瑞必欧株式会社提供，严格按照卫生部质量控制标准执行。上述其他病原学检测阴性但LP1-IBM阳性为LP感染病例，其判断标准为大于1：80为阳性。

2.结果

2.1 确诊病例予大环内酯类抗生素红霉素30-50mg/kg/d静脉滴注，加三代头孢菌素联合用药，病情好转后改为口服，疗程21-28天，辅以其他对症治疗.均短期应用糖皮质激素及其他对症支持治疗。

2.2 51 例中机械通气8例，治愈好转出院48例，2例死亡，1例放弃治疗.肝功能及心肌损害26例在3周内恢复正常，5例在4周内恢复.胸片20例在4周内大部吸收，2例在2月时复查仍有病灶吸收不完全和留有胸膜粘连。

3.讨论

LP肺炎为近年来加以认识和重视的非典型肺炎，并随着认识的提高和实验的开展，已引起广泛重视。尽管缺乏流行病学资料，但LP感染病例的增加是不争的事实。如同肺炎支原体感染一样，LP感染主要侵犯呼吸道，同样肺外受累突出，重症病例多为其特点。以往的观点认为，LP肺炎集中于密闭的工作场所如使用空调、暖气系统，或者为医院内感染如入住ICU、各种有创检查作为危险因素，但本组病例均为社区获得性感染与上述不符应引起注意。昆明地区海拔1888米，四季如春，不需使用空调和暖气系统，通过相关分析，尽管病例在夏秋季稍多但均与此无关。农村和流动人口发病率高，使我们注意到水供应和水污染的问题，这亦与LP病原菌的生物学特征有关［4］。提示我们在社区获得性肺炎病例中应该重视LP感染的可能性和必要的病原学检测。

LP是革兰阴性杆菌，无芽孢，无夹膜，是单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌［5］，气溶胶是军团菌传播和传染的重要载体，感染的主要途径是呼吸道。军团菌的菌体微小，人在正常呼吸时，会将空气中含有军团菌的气溶胶吸入呼吸道内，致使军团菌有机会侵犯呼吸性细支气管和肺泡组织与巨噬细胞、中性粒细胞附着，并进入细胞内进行繁衍，直到细胞破裂，产生淋巴与细胞毒性因子，引起肺损伤，另外，军团菌还可直接产生释放各种毒素和酶，引起肺的持续性损伤。据报道，嗜肺军团菌感染还可合并肺外多系统损害，多表现在胃肠道、肾脏、神经系统，少数病人可表现为肝脏损伤、心包炎、局灶心肌炎［6］。

综合本组病例的临床特点为：①如同其他革兰阴性杆菌一样，感染中毒症状重，高热、精神萎靡、呼吸急促、心动过速突出;反映在炎性指标上如白细胞总数和中性粒细胞比例绝大多数均升高，并可查见中毒颗粒; CRP升高亦明显;②病情变化快，早期就可闻及湿性罗音，胸片改变突出，有意义的是近期内变化快，很快出现病灶融合，胸腔积液病例亦多;③肺外损害多见，肝功能受损、心肌损害几乎均有发生，呼吸和心脏功能不全，胃肠道受累、中毒性脑病等最易发生，常累及多系统，其死因为多器官功能衰竭;④大环内酯类抗菌药物治疗有效，但常需要加用三代头孢菌素，短期加用糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白可以缩短病程和减轻中毒症状。LP重症肺炎临床上早期诊断困难，故需要掌握LP肺炎的临床特点，适时的病原学诊断很重要，并注意与MP肺炎、革兰阴性杆菌肺炎的鉴别，诊断性治疗有时也有必要，本组病例均经病原学包括细菌、呼吸道常见病毒和MP、CP的检测，其LP肺炎的诊断是明确的。肝功能受损并不是大环内酯类抗菌药物的绝对禁忌症，如诊断明确病情需要辅以保肝药物在严密监测下仍可使用，肝功能常在病情控制后得以恢复。低氧血症是LP肺炎的突出表现，给予充分氧疗，呼吸道管理和呼吸功能监测很重要，机械通气可以挽救危急重病例的生命。总之加强在社区获得性肺炎中LP肺炎的认识，掌握儿童LP肺炎的特点［7］，开展LP病原学的检测显得很重要。

［1］Fam rylietti RF，etal.Pneumonic hole caused by legionella pneumophils in children of nomal immunity of twocase［J］.Pediuerics，1997，99 (6)：899-903.

［2］向伟，祝益明，主编.实用儿科急诊手册［M］.1版，北京：人民卫生出版社，2004：599-601.

［3］叶应妩，王毓三，主编.全国临床检验操作规程［M］.第二版.南京：东南大学出版社，1997：460-462.

［4］王保法，贺蓓.50例军团菌肺炎患者临床研究［J］.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：226-268.

［5］SaintCP，HoL.APCR test for the identification and discrimination of Legionella Long beach aesero grope pland2［J］.Jmicrobiol Methods，1999，37(3)：245-253

［6］金建敏.军团菌肺炎研究进展［J］.北京医学，2002，(22)：6.

［7］刘作义.小儿军团菌病及其诊断治疗［J］.中国实用儿科杂志，2000，15(10)：586-588.

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1009-6019(2015)01-0066-02