直肠癌术后吻合口漏影响因素的探讨分析

王成龙，汤文浩

( 东南大学附属中大医院 普外科，江苏 南京 210009)

·综 述·

直肠癌术后吻合口漏影响因素的探讨分析

王成龙，汤文浩

( 东南大学附属中大医院 普外科，江苏 南京 210009)

直肠癌术后吻合口漏的发生与高龄、大量吸烟、肥胖、糖尿病、术前放化疗、术者技术不熟练、吻合器选用不当、J型贮袋吻合、围术期输血和补液过多、肿瘤位置偏低、肿瘤分期偏晚等众多因素有关；而保留左结肠动脉、吻合口染色测试、转流性造口术、结肠内旁路技术、放置肛管引流、扩肛治疗等措施可减少吻合口漏的发生。作者就直肠癌术后吻合口漏影响因素的研究进展作一综述。

直肠癌； 吻合口漏； 影响因素； 综述

随着外科手术技术的不断成熟及双吻合器的广泛使用，直肠癌手术的保肛率逐渐提高，但由此带来的术后吻合口漏问题却没有相应减少。关于吻合口漏，国际直肠癌研究小组的定义是：由于结直肠或结肠肛管吻合处肠壁完整性缺失，而造成的肠腔内外相通，包括J型贮袋或横结肠造口处发生的漏及吻合口附近的盆腔脓肿[1]。吻合口漏是直肠癌保肛术后的严重并发症，不但增加了患者的痛苦、住院时间及治疗费用，而且还有可能造成吻合口狭窄及排便功能障碍，甚至引起肿瘤局部复发和患者死亡[2-3]。吻合口漏的发生与多种因素密切相关，但各文献的报道却不尽相同。因此，作者对影响直肠癌术后吻合口漏发生因素的研究进展作一综述。

1 直肠癌术后吻合口漏的诊断

吻合口漏可发生于术后24 h至术后3周，大多发生在术后5～10 d。通常认为出现下列情况之一即可考虑为吻合口漏[4-6]：(1) 直肠指检时触及吻合口有明显缺损；(2) 影像学检查发现盆腔积液或吻合口周围盆腔脓肿；(3) 女性患者术后阴道有气体或肠内容物排出；(4) 盆腔引流物的量突然增多，性状变为粪汁样；(5) 术后不明原因持续发热，或体温正常后再度升高，并伴不同程度的腹膜炎体征。

2 增加直肠癌术后吻合口漏的危险因素

2.1 患者自身因素

2.1.1高龄 Yang等[7]对753例直肠癌保肛手术患者的多因素研究发现，65岁及以上患者术后吻合口漏的发生率明显高于65岁以下的患者(P<0.001;OR11.880;95%CI4.727～29.858)。这可能由于高龄患者生理功能减退，新陈代谢降低，对手术的应激反应适应性降低，组织再生和愈合能力下降，加上罹患多种并发症，所以发生率较高。

2.1.2大量吸烟 大量吸烟可引起患者组织血管收缩，引起血液中氧输送下降，引起血小板黏附聚集，微血栓形成，影响组织的血流及氧供，造成吻合口处胶原沉着减少、张力降低，妨碍吻合口的愈合。Kim等[4]选取215例肿瘤距肛缘10 cm以内的未放化疗患者进行多因素分析即发现，吸烟超过40年的患者术后发生吻合口漏及狭窄的风险明显增高。

2.1.3肥胖 Aytac 等[8]选取157例肥胖患者，将年龄、性别、ASA分级、肿瘤位置和分期与非肥胖者按照1∶2匹配，进行历史性队列研究,结果显示肥胖患者术后吻合口漏的发生风险高于非肥胖患者(P=0.003)。这可能因为肥胖患者的肠脂垂在吻合时极易嵌入吻合端而影响术后愈合，或其肥厚的结肠系膜在跨越前凸的骶岬时因张力压迫而影响了吻合口血供。

2.1.4糖尿病 糖尿病患者容易发生吻合口漏是因为：机体抗感染能力较差，易发生感染和炎症反应；组织营养利用低，自我修复及愈合能力差；易合并小动脉硬化，导致微循环障碍。袁荣华等[9]对49例腹腔镜下结直肠癌根治术患者行Logistic多因素回归分析发现，糖尿病是吻合口漏发生的独立危险因素(OR1.190)。无独有偶，任磊等[10]通过对249例低位直肠癌前切术患者行单因素分析也得到了相同的结果。

2.2 手术相关因素

2.2.1术前放化疗 虽然辅助放化疗可以使肿瘤降期、减少转移、降低复发，但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也可引起正常细胞的损伤或坏死，致使术后切缘生长缓慢，愈合能力下降；而放疗则可使局部组织水肿、纤维化，导致解剖结构不清，增加手术难度，还可使血管内皮变性，形成血栓，影响吻合口血供，造成吻合口漏。这点在许多文献[6，11-13]均有报道。

2.2.2术者技术不熟练 无疑，术者对于直肠解剖的认识、肠管游离的尺度、吻合器的选用、引流管的放置等是手术是否成功的关键，同时也是吻合口漏发生与否的重要因素。丛志杰等[14]对738例直肠癌保肛手术患者的研究发现，结直肠专科术者手术吻合口漏发生率显著低于非专科术者(3.9%vs11.3%，P=0.031)。

2.2.3吻合器选用不当 当选择的吻合器型号偏大时可导致肠壁菲薄或撕裂，引起术后吻合口狭窄，严重者会导致肠梗阻；当吻合器对合过松时可引起吻合不全，留有漏口，对合过紧时可引起肠壁压榨，造成组织糜烂； 当吻合次数过多时，可引起肠管严重水肿，影响愈合，Park等[6]报道腹腔镜手术吻合超过4次时漏的发生将增加6倍(HR 6.181)。

2.2.4 J型贮袋吻合 J型贮袋在改善患者术后排便方面具有一定的优势，但却伴有较高的吻合口漏。可能因为纵行切开同一段肠管时引起了局部缺血，影响了吻合口的灌注，以及多处吻合时造成交叉撞订，引起吻合不全，存在孔隙[15]；也可能因为同一肠段多处切开，容易发生炎症、水肿，或者J型贮袋暂存的结肠内残留的粪便，容易引起吻合口感染。

2.2.5围术期输血 输血可能引起全身炎症反应和炎症介质浓度变化。Warschkow等[12]对527例患者行历史性队列研究，并采用局部加权回归散点平滑法及靴值分析法进行分析发现,围术期失血量超过150 ml，以及术中、术后输血≥3 U与吻合口漏的发生风险有着明显的关系，并推测术中输血为吻合口漏的起因，而术后输血则是其征兆。

2.2.6补液过多 Boesen 等[16]选择124例非急诊、非腹腔镜直肠癌保肛手术患者进行回顾性研究发现,围术期72 h内补液量超过8 000 ml时吻合口漏的风险较高(OR3.20，P=0.049)，超过8 500 ml时风险进一步增高(OR3.86，P=0.019)；Schnuriger等[17]通过对92例因外伤行结肠吻合，并予重症监护≥72 h的患者进行研究后发现，围术期72 h静脉补晶体液超过10.5 L时，吻合口漏的风险升高5倍(OR5.26，P=0.033)。分析原因可能是，过多液体的输入加重了吻合口处水肿，影响了其愈合。

2.3 肿瘤相关因素

2.3.1肿瘤位置较低 肿瘤位置越低，需要清除的肠系膜及血管吻合支就越多，术后吻合口的血供就越差，其抗感染及愈合能力就越差；肿瘤位置越低，吻合平面就越低，吻合时的张力就越大，吻合口漏风险越高。这些在很多研究[6-7，12，18-19]中都能得到证实。

2.3.2肿瘤分期较晚 Park 等对11个研究中心的1 069例腹腔镜直肠癌保肛手术患者的研究[6]指出，晚期肿瘤与高吻合口漏成相关性(HR2.520)。原因可能是分期晚的肿瘤体积较大，常常需要扩大切除范围，甚至远断端还可能有癌细胞残留，导致直肠远端血液和淋巴液回流受阻，引起肠壁水肿，愈合能力减弱；再加上术后吻合口周围残留的腔隙容易积液，如果引流不充分，将增加局部感染可能，导致吻合口漏。

除上所述，吻合口漏的发生还与男性、营养不良、水电解质紊乱[20]、术前肠道准备不充分、手术时间过长、肿瘤体积过大以及肾衰竭[21]等有关。但这些研究大多样本量较少，研究设计不严谨，研究因素间相互影响，有待进一步证实。

3 减少直肠癌术后吻合口漏的保护因素

3.1 术中保留左结肠动脉

日本学者Hinoi等[22]研究了28个中心的888例术前无放化疗史的腹腔镜辅助下中低位直肠癌保肛手术患者发现，保留左结肠动脉能减少吻合口漏的发生，并建议术中保留左结肠动脉。保留左结肠动脉，有利于保证吻合口处血供及氧供，增强抗感染及愈合能力，防止肠管缺血、坏死。

3.2 吻合口漏气或染色测试

指在肠道吻合之后，腹部手术组用肠钳于吻合口上方夹闭肠管，盆腔注满水。经肛门向直肠内注气或注入染料，观察盆腔内有无气体或染料外溢。该方法的好处在于能够及早发现有无吻合口漏的存在，定位准确，以便及时修补，减少术后吻合口漏的发生，避免二次手术。Chen等[23]通过回顾性研究76例术中行吻合口染色测试的未行转流性造口的患者发现，术中测试阴性的患者，术后均未发展成吻合口漏，而术中测试阳性的11例患者中仅有1例发展成盆腔脓肿，证实了该方法的可行性和有效性。

3.3 转流性造口术

包括横结肠襻式造口术、末段回肠襻式(置管)造口术。虽然不少文献[2，4，12，14，24]报道转流性造口可以减少吻合口漏的发生，但是由于术者大多选择风险高的患者行预防性造口，使得研究中患者的构成存在一定的不对称性，影响了研究质量，而且还有学者指出造口本身会降低患者生活质量，增加术后并发症及治疗费用。因此，对于是否有必要通过预防性造口来减低吻合口漏的发生，目前仍存在较大争议。

3.4 结肠内旁路技术

即利用可分解生物吻合环将避孕套固定于吻合口近端结肠内，然后将避孕套拉出肛门。该技术主要借助避孕套隔离吻合口与肠腔内容物，从而保护吻合口。屠世良等[25]对119例经腹切除行低位吻合的直肠癌患者研究证实，该技术与回肠造瘘相比，可有效减低术后吻合口漏的发生率及其症状，同时也可显著减少因废用而导致的吻合口狭窄情况。

3.5 正确放置引流管

Akiyoshi等[18]选取363例腹腔镜下直肠癌切除术患者进行多因素分析发现，盆腔引流的缺失是腹腔镜下直肠癌手术术后吻合口漏的独立因素(P=0.0225；OR3.814；95%CI1.207～12.644)。由此可见，只有正确放置肛管及骶前引流管，才可有效引流肠内气体及内容物，减少对吻合口的刺激，降低直肠静息压，减低吻合口漏的风险；而且，放置引流管还有助于术后观察有无出血及吻合口漏等情况的发生。

3.6 术后扩肛治疗

手术可使肠壁肌肉和神经丛失去连续性，引起肠管运动不协调，肛管括约肌持续收缩，导致直肠静息压增加，冲击未完全愈合的吻合口，发生吻合口漏。高峰等[26]对192例直肠癌保肛患者于术后48 h至术后7～9 d行扩肛治疗，每次持续时间约2 min，肛管扩张至可容纳3指，结果发现术后扩肛治疗可适当减低直肠静息压力，减少吻合口漏的发生(2.56%vs6.01%)。但吴揭等[27]认为,扩肛可能牵扯到吻合口(尤其是低位吻合)，增加吻合口张力，所以他们提出术中部分切断肛门内括约肌以减少吻合口漏的发生。

另外，吻合口加强缝合、吻合口处使用生物蛋白胶、术后早期应用生长抑素和止泻药物等方法也有助于减少吻合口漏的发生，但该类报道样本量较少，类似文献欠缺，可信性一般，仍需更多更好的研究证实。

4 小 结

吻合口漏是直肠癌保肛手术的严重并发症。虽然既往关于增加术后吻合口漏发生的研究很多，但是关于如何减少其发生的研究却寥寥无几，而且不同研究单位报道的全面性不尽相同，研究结论也莫衷一是；所以亟待出现更多更好的研究，以供临床医生参考。临床医生只有合理参考文献，根据各病例特点，严格掌握保肛指征，做好术前准备，术中规范操作，术后加强管理[28]，才能较少吻合口漏的发生。

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2015-06-04

2015-08-19

王成龙(1989-)，男，山东青岛人，在读硕士研究生。E-mail:15150667078@139.com

汤文浩 E-mail:tang_wh26@126.com

王成龙，汤文浩.直肠癌术后吻合口漏影响因素的探讨分析[J].东南大学学报：医学版，2015，34(6)：1033-1036.

R735.3

A

1671-6264(2015)06-1033-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．039