雷莫司琼预防脊髓麻醉期间寒战临床观察

陕西省榆林市第二医院麻醉科(榆林719000)

惠 勇 郑 凌△

雷莫司琼预防脊髓麻醉期间寒战临床观察

陕西省榆林市第二医院麻醉科(榆林719000)

惠 勇 郑 凌△

目的：研究雷莫司琼在预防脊髓麻醉期间寒战的疗效及脊髓麻醉阻滞区域与寒战的相关性。方法：择期椎管内脊髓麻醉下腹部及下肢手术患者90例， ASA I-II，随机分为对照组(S组)和研究组(R组)各45例。均使用22-G脊髓麻醉针，在L3～4间隙之间进行脊髓麻醉, 注入蛛网膜下腔0.5%的布比卡因2～3ml。脊髓麻醉前5min, S组静脉注射2ml 0.9%生理盐水, R组静脉注射0.3mg雷莫司琼。在蛛网膜下腔注射完成后测试椎管内阻滞平面和麻醉后5min、10min、15min、20min、25min、30min、60min和120min对寒战进行评估。监测SP、DP、HR、SpO2。耳膜温度计测量核心体温从麻醉之前开始每5min记录一次。结果：S组寒战发生12例，R组寒战发生4例，两组比较差异有统计学意义；两组脊髓麻醉后分别与麻醉前相比平均核心温度显著降低，两组之间的核心温度差异无统计学意义。结论：雷莫司琼能有效防止脊髓麻醉过程中发生寒战。

寒战是椎管内麻醉中比较常见的并发症。脊髓麻醉可使阻滞区域肌肉松弛、血管舒张使体内大部分热量再分布到周围组织以及手术区域开放致使人体散热增加，手术室内温度低，术中静脉滴注液体温度过低，人体进行静脉分流，血管最强收缩等体温调节行为都不能使深部温度维持即出现寒战反应[1]。寒战反应虽然是机体的一种保护性反应，但是不能自控的肌肉颤动带来的不适感会加重患者在围术期的焦虑[2]，影响心血管系统，诱发高血压和心动过速，使氧气消耗增加400%～500%[3]，对患者心理和生理方面都产生不良影响。近年来在使用雷莫司琼止吐的同时发现其有防止寒战的作用，因此我们研究雷莫司琼预防脊髓麻醉期间寒战的有效性及脊髓麻醉区域与寒战的相关性。

资料和方法

1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书的择期下腹部和下肢手术90例，年龄18～62岁，性别不限，BMI<30kg/m2, ASA I～II。排除肥胖(BMI> 30)、围手术期发热(体温> 38℃)、甲状腺功能低下或亢进症、帕金森氏病、手术过程中输血及应用可能改变体温药物的患者。所有患者被随机分为0.9%的生理盐水组(S组)和雷莫司琼组(R组)，各45例。

2 麻醉方法 在进入手术室后，注入5ml/kg加热到37℃的乳酸林格氏液，注入时间>15min，手术室温度保持在24±0.6℃。S组0.9%的生理盐水2ml，R组雷莫司琼0.3mg，均在脊髓麻醉前5min静脉注入。使用22-G脊椎穿刺针注入0.5%布比卡因10～15mg。椎管内麻醉穿刺在L3-4间隙进行。蛛网膜下腔注射完成后，通过观察胸大肌肌束震颤肌肉的持续时间超过10s的评估为寒战。如果病人出现不间断寒战静脉注射杜冷丁25mg作为救援药物。脊髓麻醉阻滞平面通过针刺和酒精棉签测定。脊髓麻醉前，麻醉后5min、10min、15min、20min、25min、30min、60min、120min记录核心体温和是否出现寒战。核心体温测量耳膜温度计(IRT 4520红外测温仪)。监测SP、DP、HR、SpO2，SP降至术前值的20%以上由晶体输液治疗。如有必要，麻黄素5mg静脉注射。

结 果

两组一般情况、手术时间、麻醉持续时间及输注晶体液量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见附表。麻醉阻滞范围S组为T3～S5相比R组T4～S5(P>0.05)，见附表。S组4例最高阻滞平面T3，而R组5例最高阻滞平面T4，两组平均椎管内阻滞范围比较差异无统计学意义(P>0.05)，见附表。围术期平均核心温度值相比脊髓麻醉前平均核心温度值显著降低(P= 0.01)。S组寒战 12例(34.6%)，R组4例(7.7%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见附表。S组8例和R组1例发生持续寒战，静注哌替啶后缓解(P<0.05)。S组(r= 0.14，P= 0.06)和R组(r= 0.07，P= 0.39)阻滞平面与平均核心温度之间差异无统计学相关性(P>0.05)。两组收缩压和舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)。S组3例出现围手术期低血压，静注麻黄素5mg后血压恢复正常。患者手术过程中SpO2均大于97%。手术中、术后没有出现其他并发症。

附表 患者一般情况、阻滞平面、核心体温、寒战发生率比较

讨 论

寒战是临床麻醉中十分常见的一种并发症，发生率高达5% ～65%[4]。目前哌替啶、氯胺酮常被用来防止寒战。哌替啶的抗寒战作用是多途径的，通过激动吗啡κ受体[5]和肾上腺素 α2、β受体作用及其抗胆碱能作用，作用于下丘脑的体温调节点，使寒战和血管收缩阈值降低减少寒战发生[6]。但哌替啶的呼吸抑制、恶心呕吐、等副作用限制了其使用。氯胺酮作为一种竞争性NMDA (N-甲基-D-门冬氨酸)受体拮抗剂,已被证明是可有效的减少寒战的发生[7]，对术中寒战的抑制作用可能与其直接作用于下丘脑有关, 也可能与其激动β-肾上腺素能受体样作用有关[8]， 但使用氯胺酮可出现肌肉强直、幻觉、谵语等副作用。5-HT3(5 -羟色胺)作为神经递质，主要分布于松果体和下丘脑，参与痛觉、睡眠和体温等生理功能的调节。有文献报道5-HT3受体拮抗剂可预防和减轻寒战[9]，该类药物抑制下丘脑前区对5 -HT的吸收，从而影响体温调节[10]。盐酸雷莫司琼(国药准字H2005 4781)为最新的5-HT3受体拮抗药，可选择性抑制外周和呕吐中枢的5-HT3受体，有效地预防和治疗多种原因引起的恶心、呕吐。一次给药作用时间可维持 24 h，且不良反应轻微[11]。寒战是不自主骨骼肌收缩代偿产热，机体核心温度下降后的一种生理反应。在这项研究中，雷莫司琼组中寒战的发病率8.8%,S组发病率33%是R组的4倍多。其作用机制为5-HT3受体阻滞剂抑制了脊髓中枢神经元对5-HT 的重摄取，致使脊髓水平突触小体内5-HT 浓度升高，从而抑制寒战的发生[12]，比其他的5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼，格拉司琼等更有效和长效的抗呕吐属性[13]。麻醉手术中，引起寒战因素很多，有报道证明椎管内麻醉寒战阈值降低与麻醉阻滞平面成正比[14]。因此，感觉阻滞平面是寒战一个重大的风险因素。椎管内麻醉阻滞区域每增加一个阻滞平面，核心温度降低0.15℃[3]。脊髓阻滞高平面可降低核心温度阈值而发生寒战。在我们的研究中，两组病例均未观察到阻滞平面与寒战相关性，这可能与我们选择固定的穿刺点使阻滞平面相对固定所致。哌替啶和氯胺酮作为围手术期寒战的预防和治疗的有效药物，然而它们的副作用使它们的使用受到限制[15]。研究组麻醉后核心温度显著低于麻醉前而寒战发病率显著低于对照组，说明雷莫司琼阻断干扰了体温调节反射。可见，预处理给予雷莫司琼能有效防止脊髓麻醉后术中寒战。

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(收稿：2015-01-15)

Effect of pre-injection of ramosetron for shiver under spinal aneasthesia

Department of Anesthesiology ,Second Hospital of Yulin City Shaanxi Province (Yulin 719000)

Hui Yong Zheng Ling

Objective：To observe the effect of prevention of shiver under spinal anesthesia used ramosetron and relation of between anesthetic region and shiver. Methods: 90cases included lower abdomen and legs selective operations under spinal anesthesia, age 18-56yrs,T37,ASA I～II,random divided into two groups, S(n=45) and R(n=45) group. All cases were used spinal needle size 22-G,punctured between L3,4,injected into Subarachnoid space 0.5%Bupivacaine 2～3ml.5min pre-anesthesia IV0.9%NS 2ml for group S, Ramosetron 0.3mg for group R. Checked the anesthetic level after injection of Subarachnoid space and evaluate shiver at 5,10,15,20,25,30,60,120min after anesthesia; monitor SP,DP,HR,SpO2.Took central temperature with ear thermometer before anesthesia and record one time for 5min. Results:12 cases happened shiver in group S and 4 cases in group R, there was the vivid difference between them .The average of central temperature for both groups pre- anesthesia was lower than that in pro-anesthesia,no difference on central temperature between them,and also with the same on perioperation. Conclusion: Ramosetron can remarkable prevent shiver during spinal anesthesia.

@Ramosetron Chills/protective agents Anesthesia,caudal Body temperature regulation Intraoperative period

@雷莫司琼 寒战/预防和防护用药 麻醉，脊尾 体温调节 手术期间

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.058

△西安市第四医院麻醉科