胆道镜联合钬激光治疗术后难取性胆总管结石

肖　瑾，赵利荣，汤博华，李宏发

（大理学院大理教学医院，云南大理　671000）

胆道镜联合钬激光治疗术后难取性胆总管结石

肖瑾，赵利荣，汤博华，李宏发

（大理学院大理教学医院，云南大理671000）

目的：探讨胆道镜联合钬激光治疗术后难取性胆总管结石的疗效。方法：对术后难取性胆总管结石14例，在术后3个月及以上，采用胆道镜经T管窦道明确结石，并使用钬激光碎石，使用网囊和注水冲洗清除结石。结果：14例均取石成功，术后无胆道壁损伤及穿孔、出血。结论：使用胆道镜联合钬激光治疗难取性胆总管结石，具有经济、损伤小、恢复快等优点，为难取性胆总管结石提供一种新的治疗手段。

胆道镜；钬激光；难取性胆总管结石

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．008

2010年5月至2014年5月，我院对14例术后难取性胆总管结石实施胆道镜联合钬激光治疗，术后疗效良好，现报道如下。

1　临床资料与方法

1．1一般资料本组14例，男8例、女性6例。年龄33～78岁，平均55岁。均为术后留置T管3个月及以上患者，行T管造影、B超、核磁共振胆胰管造影（MRCP）发现结石嵌顿胆总管下端。

1．2治疗方法运用Olympus胆道镜CHF-P60及其电视监视系统、钬激光、取石网囊、取石钳等设备及器材。14例患者，在行胆总管切开取石手术后3个月及以上，T管窦道形成，胆道镜经T管窦道进入，依次探查肝内胆管、肝总管以及胆总管，发现结石后，采用网囊、取石钳等方式取石，发现结石巨大或嵌顿，判断为难取性结石。采用钬激光碎石，钬激光应用功率为1．0 J∕10 Hz，在直视下对准结石中心碎石。碎石后采用网囊、直接冲洗将结石取出，取石结束后，重新放置合适T管。

2　结果

14例在门诊均碎石、取石成功。取石后重新放置的T管持续引流，门诊留观24 h做胆道造影，未发现结石残留，拔除T管。术中无胆道壁损伤及穿孔、出血。术后1年通过MRI、彩超等检查，无胆道狭窄、结石复发及逆行性胆道感染等远期并发症。

3　讨论

对于肝内外胆管结石的治疗原则和目的是取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆汁引流通畅和防止感染〔1〕。常规的胆总管切开取石术，术后残石率为30．4%，再手术率为37．1%〔2〕。对于术后的残石，采用再次手术的传统处理方式，对患者来说手术复杂、创伤过大、住院时间长、费用高。有学者研究纤维胆道镜治疗术后残石疗效可高达99．0%〔3〕。采用胆道镜钬激光治疗术后肝内外胆管残余较大及嵌顿结石是一种行之有效的办法〔4〕，患者在门诊经胆道造影或MRCP检查，确定结石的位置、形态和数量，为术前制定手术方案提供可靠依据即可接受治疗〔5〕，避免患者再次住院行开腹手术，减轻了患者痛苦和有效降低了患者再次诊疗费用。

钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光〔6〕。医用钬激光的特点：①钬激光穿透深度浅，组织穿透度＜0．5 mm，周围组织热损伤小〔7〕。②钬激光以脉冲方式发射，瞬时功率可达10 kW，通过“钻孔效应”，主要靠热能使结石被汽化形成细小结石〔8-9〕。③具有切割、汽化及电凝等功能。

对14例难取性胆总管结石患者使用经胆道镜钬激光碎石，我们体会需注意以下几点：①先经胆道镜观察，确定胆总管结石为难取性结石。难取性结石一般具有结石相对固定，结石的直径≥2 cm，采用网囊取石时，无法展开网囊。②碎石时，在直视下，对准石头中心。③在取石过程中要反复冲水，一是保证视野清晰，避免胆道损伤和胆道出血引起的视野模糊；二是对钬激光碎石后产生的小碎片起到冲洗作用。④术前要明确结石位置和结石数目，尽量缩短操作时间，操作时使用胆道镜尽量轻柔，可减少胆道的痉挛频率和减轻患者手术中的不适感，避免了因胆道痉挛和患者不适症状增加的钬激光碎石风险和难度。⑤根据结石的性质和成分，来调整钬激光的输出功率。

通过本组14例患者观察，术中患者无特殊不适，无胆道壁损伤及穿孔、出血。术后门诊24 h留观。1年后通过彩超、MRI复查，未发现胆道狭窄、结石复发及逆行性胆道感染等远期并发症。总的来说，胆道镜联合钬激光治疗胆总管难取性结石对患者来说，避免了二次手术，减轻了患者的病痛和经济负担，是一种具有经济、损伤小、恢复快等优点以及新型、安全、可靠，值得推广的手术方法。

〔1〕石景森，王炳煌．外科黄疸疾病诊断治疗学〔M〕．北京：人民军医出版社，2003:258-265．

〔2〕黄志强．手术后胆管残石的过去、现状与对策〔J〕．中国实用外科杂志，2000，20（9）:515．

〔3〕张荣，马志强，王震，等．纤维胆道镜治疗胆道术后残余结石65例〔J〕．大理学院学报，2002，1（3）：31．

〔4〕李立春，王炳，李晓，等．经胆道镜激光取石30例报告〔J〕．中华外科杂志，1993，31（2）：109-111．

〔5〕杨斌，周建华．规则性肝脏切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石〔J〕．大理学院学报，2007，6（8）：49-52．

〔6〕刘强，涂建明，陈祥．内镜下钬激光碎石治疗胆管结石的应用〔J〕．中国现代手术学杂志，2011，15（1）：8-9．

〔7〕郭献庭，张练，雷霆，等．钬激光联合胆道镜治疗胆总管结石〔J〕．中国微创外科杂志，2006，6（3）：175-176．

〔8〕Matsuoka K，Iida S，Nakanami M，et al．Holmium：yttri⁃um-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy〔J〕．Urology，1995，45（6）：947-952．

〔9〕Razvi H A，Denstedt J D，Chun S S，et al．Intracorporeal lithotripsy with the Holmium：YAG laser〔J〕．J Urol，1996，156（3）：912-914．

（责任编辑董杰）

Holmium Laser Combined with Choledochoscopy for the Treatment of Refractory Bile Duct Stones

Xiao Jin,Zhao Lirong,Tang Bohua,Li Hongfa
（Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To discuss curative effect of holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory bile duct stones．Methods:14 patients with refractory bile duct stones,3 months or more after surgery,were treated,firstly using choledochoscopy to locate stones through T-tube sinus tract,then breaking up stones with holmium laser lithotrity,and irrigating and removing with saline solution and basket extraction．Results:Stones were removed successfully in all 14 cases without injury of the bile duct wall,bleeding or perforation after the surgery．Conclusion:Holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory bile duct stones was an economical method with slight injury and rapid recovery,and provided a new treatment for refractory bile duct stones．

choledochoscopy;holmium laser;refractory bile duct stones

R657．4+2

B

1672-2345（2015）02-0027-02

2014-09-25

2014-11-17

肖瑾，主治医师，主要从事普通外科研究．