视觉诱发电位在视神经炎诊断中的应用价值

董泽英，尤广智，张 芹，刘天刚，朱洁茹，李 新

视神经炎是视神经的炎性变化，全世界均可发生。单眼视神经炎在全球的发病率为0.94 -2.18/100 000，且存在种族和地域差异［1-4］。发病率研究显示该病好发于女性，男女发病率之比约为1:3，尤其好发于18～45 岁的白种女性［2-3，5］。典型的视神经炎患者表现为单眼视力亚急性丧失和眼球移动时眼眶疼痛，视力丧失通常发生在发病后几小时到几天内［6］。视力缺失的严重程度在个体间差异较大，一般2 周内视力下降到最低点，早期可有色觉障碍。而非典型性视神经炎无特征性临床表现和体征，很容易被漏诊或误诊。尽管多数患者视力在1～3 个月内恢复，但视神经炎反复发作和未彻底康复的炎症可影响患者的视敏感度、对比灵敏度、色觉、视野及瞳孔对光反射等［7］。延迟诊断可能会影响到患者的治疗和转归。因此，视神经炎的早期诊断和治疗显得特别重要。

视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)是大脑皮质枕叶区对视刺激发生的电反应，代表视网膜接受刺激经视路传导至枕叶皮层而引起的电位变化［8］。VEP 可检测从视网膜到视觉皮层，即整个视觉通路的功能完整性。通过特定的棋盘格翻转模式分别刺激左、右眼，在视觉皮层记录诱发电位(P100)。依据P100 潜伏期和波幅变化分析通路损害在视网膜、视交叉前或视交叉后的水平，对损害程度、治疗效果及预后做出客观评估。VEP 作为一种检测视神经亚临床损害的敏感手段，在眼科部分疾病的诊断及鉴别诊断中受到了多数学者的关注。本研究拟通过比较视神经患者和健康对照人群的VEP(P100)差异，绘制ROC 曲线，评价VEP 鉴别视神经炎的准确性，为探索更加灵敏、快速、客观的视神经炎诊断方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年9月-2014年8月在蚌埠市第二人民医院门诊或住院部的视神经炎患者36 例作为观察组，选取同期在我院体检中心体检的健康人群32 例作为对照组。观察组中男11 例，女25 例;年龄24～72 岁，平均年龄(48.58 ±11.85)岁;单眼32 例，双眼4 例;病程5～20 d，平均12.5 d。7 例患者视力为眼前指数，其余患者(29 例)视力均在0.1 以上。对照组中男9 例，女23 例;年龄在40～67 岁，平均年龄(51.72 ±8.73)岁，单眼20 例，双眼12 例;裸眼视力0.5 以上。2 组间在年龄、性别等人口学特征上无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在征得研究对象知情同意后，检测其VEP 变化。VEP 检测采用视觉电生理检查系统(重庆康华瑞明有限公司AVS-2000EX 型)，受检者保持自然瞳孔，安静坐式，选用盘状电极，分别将记录电极、参考电极和地电极置于枕骨粗隆上约1.5 cm、前额正中及耳背隆骨处，遮盖其对侧眼，距离刺激器1米，平视刺激器进行测试。图形视觉诱发电位(P-VEP)采用黑白棋盘格图形翻转刺激，全视野刺激，对比度100%，图形翻转频率为2 Hz，分析时间250 ms，平均次数100 次以上;护目镜视觉诱发电位(H-VEP)采用护目镜产生的红光对视网膜进行刺激，刺激频率为0.5 Hz，单刺激，闪光颜色红光，低通频率为75 Hz，高通频率为0.1 Hz。记录两组VEP(P100)的潜伏期和波幅。

1.3 统计学方法 研究所得数据采用SPSS17.0 统计学软件包进行分析，定量资料用±s 表示;2 组间定量资料的比较采用t 检验，检验水准ɑ=0.05。

2 结果

观察组中有7 例(7 眼)患者视力为眼前指数，对其行HVEP 检查，其余29 例(33 眼)视力均在0.1 以上，行P-VEP 检查，正常对照组中32 例(44 眼)均行P-VEP 检查。与对照组相比，观察组的VEP(P100)潜伏期明显延长，差异有统计学意义(P＜0.001);观察组的VEP 波峰与对照组相比显著降低，差异有统计学意义(P＜0.001)。见表1。

本研究绘制了ROC 曲线来评估用VEP 潜伏期和波峰鉴别视神经炎患者和健康对照的准确性。由ROC 曲线可知，用VEP 潜伏期和波峰鉴别视神经炎患者均由一定的准确性，ROC 曲线下的面积(Area)分别为0.80 和0.722，差异有统计学意义(P＜0.001)。VEP 潜伏期与波峰的最佳截断值为102.11 和9.53。见表2、表3;图1、图2。

表1 2 组间潜伏期和波峰的比较(±s)

表1 2 组间潜伏期和波峰的比较(±s)

潜伏期(images/BZ_9_403_1121_431_1162.png±s)波峰(images/BZ_9_403_1121_431_1162.png±s)观察组120.53 ±24.378.42 ±4.71对照组94.55 ±4.4311.39 ±1.62 t 值6.6433.766 P 值＜0.001＜0.001

图1 VEP 潜伏期鉴别视神经炎患者和健康人群的的ROC 曲线

图2 VEP 采用振幅鉴别视神经炎患者和健康人群的的ROC 曲线

表2 潜伏期ROC 曲线下面积的基本情况

表3 振幅ROC 曲线下面积的基本情况

3 讨论

VEP 作为临床眼科学和眼科学研究中必不可少的辅助检查工具，可以评估视神经从视网膜传至大脑皮层的功能完整性。在临床实践中，VEP 常用于诸如视神经炎、视神经萎缩或由肿瘤引起的视神经压迫等视神经疾病的诊断。视神经炎是视神经的炎性变化，是眼科中较为常见的视神经疾病，其病因复杂，病变部位多变，仅凭常规检查很难客观评判视觉功能的损害，且反复发作和未彻底康复的炎症可影响患者的视敏感度、对比灵敏度、色觉、视野及瞳孔对光反射等［7］。而部分视神经炎患者常规眼底检查和头颅CT 是正常的［9］，因此容易被漏诊或误诊，从而错过最佳治疗时间，影响预后和转归。因此，寻找一种快速、灵敏、客观的诊断工具显得特别重要。

本研究检测了36 例(40 眼)视神经炎患者和32 例(44眼)健康自愿者的VEP 潜伏期和波峰，比较2 组间VEP 差异。研究结果显示，与对照组相比，观察组VEP 潜伏期明显延长，而波峰显著降低，这与之前的报道是一致的［9-11］。本研究也绘制了VEP 鉴别视神经炎的ROC 曲线，结果显示采用VEP潜伏期和波峰来鉴别视神经炎均具有一定的准确性，ROC 曲线下的面积分别为0.80 和0.722。有报道VEP 检查与视野检查之间具有良好的一致性［9］。同时，视神经炎VEP 潜伏期和波峰的异常程度与治疗后视力恢复有关，潜伏期越长，波峰越低，治疗后视力恢复越差，预后越差［9］。因此，本研究结果支持VEP 作为视神经炎诊断和评估预后的一种辅助检查方法，临床中若考虑视神经炎时，推荐做VEP 检查。

本研究从研究对象的选取、VEP 操作、数据收集及统计分析等方面采取了严格的质量控制，尽量控制偏移，所得结果有一定的准确性，为探索VEP 在视神经炎诊断、治疗及评估预后中的价值提供了重要的信息。尽管如此，本研究也有不足之处。首先，研究样本量相对较少，缺乏足够的统计学效能。其次，仅仅绘制了ROC 曲线，评估了VEP 鉴别视神经炎患者和健康对照的准确性，计算出了最佳截断值，但没有探索VEP在区分病例和对照时潜伏期和波峰的参考值范围。再次，只研究了视神经炎和健康对照人群的VEP 差异，未比较视神经炎患者与其他眼科疾病之间的VEP 差异，即未探索VEP 在视神经炎鉴别诊断中的价值;仍然需更多的研究去探索这方面的不足。

视觉电生理检查对视觉功能的检查具有无创伤性和客观性优点，它对于一般患者和不能配合心理物理检查的患者均有很好的适宜性。VEP 与视野相结合可以作为了解视神经纤维束是否受累的一种比较敏感、可靠的客观定量检查方法，然而其在临床实际应用中仍有一定局限性。如VEP 的改变通常不具有特异性的，所以在疾病的诊断中必须与临床病史和其他特殊检查结合，以求诊断的更加客观。

总之，VEP 作为一种无创、定量、客观的视功能检查方法，可以结合病史、视野等，给视神经炎患者做出早期诊断，为临床治疗和预后评估提供重要的帮助。

［1］Wikström J.The epidemiology of optic neuritis in Finland［J］.Acta Neurol Scand，1975，52(3):196-206.

［2］Wakakura Ml，Ishikawa S，Oono S，et al.Incidence of acute idiopathic optic neuritis and its therapy in Japan.Optic Neuritis Treatment Trial Multicenter Cooperative Research Group(ONMRG)［J］.Nihon Ganka Gakkai Zasshi，1995，99(1):93-97.

［3］Jin YP1，de Pedro-Cuesta J，Söderström M，et al.Incidence of optic neuritis in Stockholm，Sweden 1990 -1995:I.Age，sex，birth and ethnic group related patterns［J］.J Neurol Sci，1998，159(1):107-114.

［4］MacDonald BK1，Cockerell OC，Sander JW，et al.The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK［J］.Brain，2000，123(Pt4):665-676.

［5］Douglas P.Dworak MD，Jeffrey Nichols MD.A review of optic neuropathies［J］.Dis Mon，2014，60(6):276-281.

［6］Wakakura M，Ishikawa S，Oono S，et al.Incidence of acute idiopathic optic neuritis and its therapy in Japan.Optic Neuritis Treatment Trial Multicenter Cooperative Research Group(ONMRG)［J］.Nihon Ganka Gakkai Zasshi，1995，99(1):93-97.

［7］Beck RW.Optic Neuritis.In:Miller NR，Newman NJ，eds.Walsh and Hoyt’s clinical neuroúophthalmology［M］.5th edn.Baltimore:Williams and Wilkins，1998.Chapter 12:599-647.

［8］Alshowaeir D，Yiannikas C，Garrick R，et al.Latency of multifocal visual evoked potentials in nonoptic neuritis eyes of multiple sclerosis patients associated with optic radiation lesions［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55(6):3758-3764.

［9］王君婷，都友娟.VEP 在急性球后视神经炎的早期诊断及预后评估中的应用价值［J］.临床眼科杂志，2008，(4):329-330.

［10］毛彦琪，林盛金，彭 伟，等.VEP 和视野检查在急性球后视神经炎临床中的应用价值［J］.中国中医眼科杂志，2010，20(3):163-165.

［11］魏文斌，张晓君，刘守彬，等.视觉诱发电位在视神经病变诊断中的作用［J］.眼科，2005，14(6):393-395.