早期康复治疗急性脑梗塞时间窗临床探讨

宋小静

受高盐、高脂等不良饮食习惯及熬夜工作、竞争日益加剧致不良生活习惯影响，随着人口老龄化的加剧，脑血管病发病率日渐增高，尤其以脑梗塞为突出，并且脑血管病的致残率高，约60%～80%的患者遗留不同程度功能障碍［1］。脑梗塞是由于脑动脉硬化，多种因素使脑血管局部血栓形成，脑动脉狭窄加重导致供血区脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一系列脑血管疾病［2］。脑梗塞患者的早期康复治疗显得极为重要，发病急性期康复治疗促进患者自理能力恢复对脑梗塞患者预后具有良性影响，康复在发达国家已经成为脑梗塞患者治疗和恢复环节中的重要一环。现将发病急性期及恢复期不同时间段康复治疗临床疗效观察报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择的条件:(1)符合1995年全国脑血管病会议诊断标准［3］，并经颅脑CT 或MRI 明确诊断为脑梗塞;(2)系初次发病;(3)急性发病超过6 h 入院已经丧失静脉溶栓治疗机会;(4)入院Barthel 指数评分在40～60 分之间;(5)无其他重要脏器严重疾病，无精神疾病，无理解力及反应力障碍，可以配合康复训练;(6)除外短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失、腔隙性脑梗塞;(7)表现为单侧肢体神经功能缺损症状;(8)除外共济失调性相关疾病。患者分组:(1)疾病急性期康复组(A 组)59 例，男38 例，女21 例，年龄54～68 岁，平均年龄(58 ±7.62)岁。发病5～7 d 开始康复训练。(2)疾病恢复期康复组(B 组)，61 例，男41 例，女20例，年龄52～70 岁，平均年龄(57 ±6.28)岁，发病14 d 或14 d以上开始功能训练。神经内科药物治疗等其余治疗方法相同，2 组患者在年龄、性别、脑梗塞部位上差异无统计学意义。

1.2 康复方法(1)床边康复训练:协助患者床上被动、主动做分离活动和物理疗法:①患侧肢体分离运动，2 次/d，20 min/次;②电疗刺激，2 次/d，30 min/次。(2)言语训练:瞩患者重复训练者语言，回答简单问题，听收音机刺激感觉语言中枢，以促进语言恢复。(3)肢体功能训练:①直立床站立促进患侧下肢持重力量恢复，患侧下肢激励达3 级时，用步态纠正器械协助训练行走;②患侧上肢做上抬、旋前及旋后动作，手部做捏、握等动作训练。(4)日常生活能力训练:包括进餐、穿衣、打电话、洗涮、购物等训练。训练强度因人而异，忌训练不足及过度训练，同时教会患者陪护帮助患者训练。

1.3 疗效标准日常生活能力判定(ADL):采用Barthel 指数评分法［4］，最高分为100 分，80 分以上者为轻度功能障碍，生活基本自理;40～80 分者为中度功能障碍，生活需要帮助;20～40 分者为重度功能障碍，生活依赖明显。2 组患者首次评定均在治疗前进行及治疗后2 周、4 周由同一医师进行。

1.4 统计学方法 采用多组数据间比较采用方差分析，2 组数据间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有显著性意义。

2 结果

2 组患者连续训练2 周后，患者恢复生活基本自理情况:A 组为47.46%，B 组为21.31%;连续训练4 周后，A 组为77.97%，B 组为34.43%。见表1。

表1 2 组患者日常生活基本自理情况比较(n，%)

3 讨论

近年来主张脑卒中应尽早地进行康复治疗的观点占大多数，并且有超早期康复治疗的观点，即在患者生命体征平稳后48 h 开始康复治疗［5］。根据脑的可塑性原理，功能训练可使感觉器接受的传入性冲动促进大脑皮层功能可塑性发展，使丧失的功能再获得。早期康复治疗，可预防相关并发症及防止脑卒中偏瘫后出现的废用性肌萎缩或失神经营养性肌萎缩，避免长期卧床后的废用综合征。

康复治疗的神经生理修复:(1)代偿性发芽，指在神经元轴索分支损伤时，非神经元胞体损伤，由同一神经元轴索的未损伤分支远端长出，发芽见于远端，扩展并延伸，此过程需数月才能完成，以支配靶目标的一种现象，对神经修复有利。理论上，发芽可恢复已失去的功能。(2)脑卒中偏瘫的恢复与脑干的蓝斑功能有关，也是一种远隔功能抑制的消除现象解剖上蓝斑是去甲肾上腺素系统在脑干中的起源处，纤维可投射到同侧大脑皮质的感觉运动区与小脑，这就意味着蓝斑可对脑中两个涉及运动功能的结构起调节作用。现已证实，皮质运动区的损伤时，蓝斑投射到该区的终末功能受到影响，同时也影响到蓝斑投向小脑的未损害的纤维束，从而影响小脑功能。此时，蓝斑神经元虽已失去了投射到皮质感觉运动区的轴索分支，但细胞体并未死亡，而投射到小脑的未受损的轴索分支尚可长出发芽，从而起到代偿作用。这种形式的发芽，特别见于蓝斑部分失神经后的小脑。感觉反馈促进周围神经侧支/反应性发芽或未损伤神经元胞体轴突发芽。周围神经侧支发芽与已损伤神经元胞体的轴突建立连接。(3)侧支/反应性发芽，完全完好的神经元轴索终末在邻近另一神经元轴索损伤时长出发芽，并与之形成连接，以代替退变轴索。此过程是一种不良反应，需8 h 至1 个月完成，可见于中枢神经系统予周围神经系统。

由此可见神经发芽修复是一较长的过程，需要数月才能完成，积极与患方建立交流，一方面建立患者家属耐心，一方面树立患者信心，配合康复治疗促进肢体功能恢复。

在康复实践中我们体会到，可利用一切可利用的器械和方法以利患者康复。训练要循序渐进，勿使患者疲劳，动作切勿过猛，尽量不引起每个关节疼痛为度［6］。其安全性取决于患者的个体化康复方案，通过对59 例脑梗塞患者常规治疗配合早期康复训练，从康复第2 周起两组比较差异有显著性，说明早期康复治疗能够最大限度地恢复运动功能，明显提高患者日常生活自理能力，是药物不能替代的有效方法，应积极加以推广。

［1］蔡 新.脑血管疾病后偏瘫早期的康复护理体会［J］.现代医药卫生，2009，25(5):772-773.

［2］李军红.腔隙性脑卒中80 例临床分析［J］.中外医疗，2010，5(2):19-20.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

［4］朱镛连.神经康复学［M］.北京:人民军医出版社，2001:183-184.

［5］冯大刚，黄君霞.缺血性脑卒中的超早期治疗［J］.临床神经病学杂志，1998，11(5):302-303.

［6］伍 旭.40 例脑梗塞患者的早期康复治疗的疗效分析［J］.中外健康文摘，2011，12(8):124-125.