ICU泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

郭 萍

(安徽医科大学附属六安医院，安徽六安 237005)

鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii，AB)广泛存在于水、土壤、医院环境及人体皮肤。虽为条件致病菌，但随着广谱抗菌素、糖皮质激素等的应用以及侵入性医疗操作的广泛开展，鲍曼不动感染已经成为医院感染的主要病原菌，尤其是呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要致病菌［1－2]。近年来，随着抗生素的广泛应用，其耐药情况极为严峻，出现了对目前常规检测的抗菌药物全耐药的菌株，即泛耐药的鲍曼不动杆菌(pandrug-resistant acinetobacter baumannii，PDR-AB)，特别是在ICU、严重烧伤病房等病房［3]。PDR-AB对目前常用的抗菌药物几乎均耐药，且容易通过交叉感染引起医院内暴发流行，给临床抗感染治疗带来很大困难。

目前，关于ICU病房中PDR-AB致呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床特征和危险因素的调查较少，本文对某医院综合ICU 2013年1—12月泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP患者和同期非泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP患者进行监测分析，为泛耐药鲍曼不动杆菌感染致VAP的预防提供依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料 对某三级医院ICU 2013年1—12月所有使用呼吸机≥48 h的患者进行前瞻性监测，以发生泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎病例为泛耐药感染组，以同期非泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎病例为对照组。

1．2 调查方法 查阅相关文献，筛选泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP可能的危险因素，并制定调查表，由ICU医师对使用呼吸机≥48 h的病例进行前瞻性监测，登记发生鲍曼不动杆菌致VAP前的相关诊疗信息，并统计分析。

1．3 诊断标准 依据中华人民共和国《医院感染诊断标准》执行［4]。VAP是指按照《医院感染诊断标准》并结合有关VAP的诊断依据进行诊断，即:新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，且有≥3个指标存在:(1)发热:直肠温度＞38℃或 ＜35℃;(2)白细胞 ＞10×109·L－1;革兰染色每高倍镜下＞10个白细胞;(3)气管吸出物培养阳性。

1．4 统计学分析 用EpiData 3．1进行监测数据的录入，采用SPSS15．0进行单因素分析和Logistic回归分析PDR-AB致呼吸机相关性肺炎的危险因素，P＜0．05为具有统计学意义。

2 结果

2．1 一般流行病学特征 本次研究共监测VAP病例240例，由鲍曼不动杆菌导致呼吸机相关性肺炎病例84例，其中泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP患者60例，男42例，女18例，平均年龄(58．6±16．2)岁;非鲍曼不动杆菌致VAP患者24例，男18例，女6例，平均年龄(56．8±14．6)岁。两组性别构成和年龄差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．2 泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎危险因素的单因素分析 单因素分析显示:气管切开、肠内营养，碳青霉烯类和感染前抗生素使用数量(＞3种)是泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的危险因素，见表1。

2．3 泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎危险因素的Logistic回归分析 结合临床实际，对单因素分析有统计学意义的4个因素进行进行Logistic回归分析，结果显示:胃肠内营养和碳青霉烯类抗生素使用是泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的独立危险因素(P＜0．05)，见表2。

3 讨论

呼吸机是ICU最常用的侵入性操作之一，由此而引发的呼吸机相关性肺炎(VAP)的高发生率已经成为影响患者治疗效果的重要因素。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用及危重病例抢救成功率的上升，多重耐药菌感染比例也不断上升，给临床抗感染治疗带来了极大困难。近几年，鲍曼不动杆菌耐药率也明显上升，泛耐药鲍曼不动杆菌几乎无抗菌药物可以治疗，已成为医学界关注的重点［5]。本研究旨在探讨PDR-AB致VAP的危险因素，以减少PDR-AB致VAP的发生，提高治疗效果。单因素分析显示，气管切开、肠内营养，碳青霉烯类抗生素使用和感染前抗生素使用数量与泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎有关，Logistic回归分析发现胃肠内营养和碳青霉烯类抗生素使用是泛耐药鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。

表1 泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP危险因素的单因素分析/n(%)

表2 泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP危险因素的Logistic回归分析

麦明杰［6]，陈洁［7]等研究显示，侵袭性操作(中心静脉置管、导尿管、呼吸机辅助呼吸、气管插管、气管切开等)与泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎感染有关。本次调查也显示，气管切开、胃肠内营养与泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP有关，且胃肠内营养为其感染的独立危险因素，原因可能是这些侵入性操作破坏了人体的正常防御机制，增加了致病菌的感染机会;在肠内营养留置胃管时，胃反射抑制，排空延迟，易发生误吸，可能会增加肺部感染的发生［8]，另外，在进行这些侵入性操作时，错误的操作规程，不到位的无菌技术和不合格的器械的消毒灭菌均会增加患者感染的机会。

本调查显示，两组病例感染前抗生素的使用数量具有统计学差异，说明多种抗生素的选择压力可能是泛耐药鲍曼不动杆菌感染的重要因素。有研究也显示，鲍曼不动杆菌的感染与碳青霉烯类抗生素使用有关［9]，本次调查也显示，碳青霉烯类抗生素使用是泛耐药鲍曼不动杆菌致VAP的独立危险因素，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药机制主要系产生KPC-2、blaOXA-23型酶，以及25 ku外膜蛋白表达的缺失所致，并且外排泵高表达可能参与美罗培南的耐药［10]。

综上所述，根据PDR-AB致呼吸机相关性肺炎的临床特点，应采取针对性的防控措施，如(1)重视泛耐药菌的监测，落实PDR-AB的筛查制度。严密监测高危人群，对入住ICU接受侵入性治疗如气管切开、使用呼吸机、长期接受抗生素治疗的患者要高度关注，当发现患者带有PDR-AB感染时，应立即隔离治疗;(2)加强泛耐药菌感染的知识培训，增强医护人员对泛耐药菌感染的管理意识;(3)严格落实消毒隔离制度和手卫生管理。在PDR-AB感染患者的病历和床头贴接触隔离标识;对接触患者的人员，严格实行标准预防和手卫生制度;实施侵袭性操作时严格遵守无菌技术操作规程;(4)定期对侵入性操作病人进行评估，减少侵入性操作时间;(5)及时正确的采集和送检标本，根据药敏结果正确选用抗生素，防止抗生素的滥用导致耐药的发生。

［1] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J]．中华医学杂志，2012，92(2):76 －85．

［2] 李信胜，黄 丽，沈世红，等．重症医学科患者医院获得性感染的病原菌分布及耐药性分析［J]．安徽医药，2013，17(9):1606－1608．

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［4] 中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准［S]，2001:1－16．

［5] 孙成栋，李 真，刘 斯，等．泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染的耐药性分析［J]．中华危重病急救医学，2013，25(6):369 －372．

［6] 麦明杰，李 芳，韩 云．重症监护室泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素分析［J]．中国感染与化疗杂志，2013，13(6):428－432．

［7] 陈 洁，佘丹阳，梁志欣，等．52例ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及病原学分析［J]．中华医院感染学杂志，2012，22(6):1173－1175．

［8] 杜育刚，曾杏梅，黎 敏．急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析［J]．中国全科医学，2012，15(21):2394－2396．

［9] 朱小燕，张 敏，王四利，等．鲍曼不动杆菌医院感染的临床分布及耐药性分析［J]．检验医学，2012，27(9):788 －790．

［10]佘婷婷，沈继录，徐元宏，等．泛耐药鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗生素机制研究［J]．安徽医科大学学报，2012，47(3):274 －278．