初次同期双膝关节置换术中局部注射镇痛药物的疗效分析

宋 伟，安 晓，董纪元

解放军医学院 骨科，北京 100853

初次同期双膝关节置换术中局部注射镇痛药物的疗效分析

宋 伟，安 晓，董纪元

解放军医学院 骨科，北京 100853

目的探讨重度骨性关节炎患者初次行同期双膝关节置换术中局部注射镇痛药物的手术策略和临床疗效。方法2013年7月- 2014年3月本院收治40例(80膝)重度骨性关节炎患者，施行同期双膝置换术，按照先左膝后右膝顺序施行，术中右膝关节腔周围指定位置注射镇痛药物(注射组，n=40)，左膝(对照组，n=40)不进行注射。记录麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和出院时关节疼痛，24 h至出院时关节活动度，采用视觉类比评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后静息痛和运动痛，观察术后并发症及切口愈合状况。结果注射组术后6 ～ 36 h静息痛VAS评分低于对照组(P＜0.05)，两组48 h、出院时静息痛VAS评分差异无统计学意义；注射组术后12 h至出院运动痛VAS评分低于对照组(P＜0.05)，两组6 h运动痛VAS评分差异无统计学意义；注射组24 h至出院时关节活动度明显优于对照组(P＜0.05)；40例均无感染，术口愈合良好。结论全膝关节置换术中局部注射镇痛药物能明显缓解术后疼痛，改善早期关节活动度。

关节成形术，置换，膝；骨性关节炎，重度；镇痛

随着我国人口老龄化，退行性骨关节炎(osteoarthritis，OA)发病率逐年增高，施行全膝人工关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是解除关节疼痛、重建功能的有效方法[1-2]。疼痛处理是围术期的难题，TKA术后早期疼痛严重影响关节功能锻炼，增加感染、深静脉血栓等并发症风险，甚至影响饮食、睡眠，产生消极心理，阻碍术后康复进程。多模式镇痛管理[3-4]是临床疼痛控制的重要方法，局部注射镇痛药物是近年处理TKA术后早期疼痛的新方法，临床应用中在注射时间、方法、部位、药物组成、剂量方面存在争议。本研究采用前瞻自身对照设计，比较同期施行双膝TKA的同一患者左右术肢术后疼痛和关节活动状况，探讨局部注射镇痛药物对TKA术后疼痛控制的临床疗效。

对象和方法

1 研究对象 2013年7月- 2014年3月本院骨科诊断双膝OA患者40例。纳入标准：1)确诊双膝重度OA，具有TKA指征；2)拟行同期双膝TKA。排除标准：1)年龄＜60岁或＞80岁、术前VAS评分≤6分；2)体质量指数(body mass index，BMI)＜20 kg/m2或＞29 kg/m2；3)术侧中度以上膝关节畸形(屈曲挛缩、内外翻)或存在术肢神经损伤、病变；4)严重心血管疾病、肝肾功能异常、凝血功能异常、糖尿病；5)既往、近期阿片类药物服用史；6)麻醉药物过敏史，不能耐受麻醉、手术；7)精神疾病或各种原因不能配合研究。纳入符合标准患者，男12例，女28例；平均年龄65.7(60 ～ 78)岁；BMI平均26.6(21.6 ～ 28.4) kg/m2，平均住院时间8.2(6 ～ 10) d。

2 手术方法 40例术前3 d口服塞来昔布200 mg，2次/d，均在全身麻醉下行同期双膝TKA，术后3 d均静滴注射用帕瑞昔布钠40 mg(溶于250 ml 0.9%氯化钠注射液)，2次/d，均使用自控式静脉镇痛泵。均按照先左膝后右膝顺序施行手术，术中右膝关节周围给予镇痛药物局部注射，左膝不予施行，均使用后交叉韧带保留型(CR)假体(Link，德国)，由同一名医师施行手术。在气囊止血带(从胫骨截骨完毕开始充气，直至完成关节囊缝合松开)作用下，假体安装完毕，术口缝合前，于关节内外侧副韧带起止点、关节囊后壁、滑膜(病变较轻、充血肿胀、颗粒样改变不明显的滑膜组织予以保留；病变重者完全切除)、胫骨近端剥离内侧支持带处、残留髌下脂肪垫、髌上囊、皮下组织内注射混合镇痛药物(盐酸罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.3 mg、吗啡5 mg加0.9%氯化钠注射液配成50 ml混合液)。刺入注射部位回抽，无血性液体回流开始注射，要求注射部位出现充气状隆起，严禁注入腘窝后血管或损伤胫腓神经，注射完毕，屈伸膝关节。按组织层次缝合术口，无菌敷料覆盖切口，无菌弹力绷带从足踝加压包扎至术口上15 cm，缓慢松开止血带。40例术后24 h内进行卧床膝关节主被动屈伸训练，24 h后在家属看护下使用助行器进行负重训练。

3 观察指标 记录两组麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h及出院时膝关节静息痛和运动疼痛VAS评分，24 h后关节活动度，观察术后并发症和切口愈合情况。

4 统计学方法 应用SPSS19.0软件，两组计量资料比较采用成组设计资料t检验，检验水准取双侧α=0.05。

结果

1 一般资料 40例术后无过敏反应、器官毒性反应、感染发生，切口愈合良好。40例患者术前双膝VAS评分、手术时间、术中止血带使用时间、术后引流量(24 h)比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05)。见表1。

2 两组术后VAS评分比较 注射组术后6 ～ 36 h静息痛VAS评分低于对照组(P＜0.05)，两组48 h、出院(Discharge)时静息痛VAS评分差异无统计学意义，见表2；注射组术后12 h至出院运动痛VAS评分低于对照组(P＜0.05)，两组6 h运动痛VAS评分差异无统计学意义。见表3。

3 两组术后膝关节活动度比较 注射组术后24 h至出院时膝关节活动度优于对照组(P＜0.05)。见表4。

表1 双膝术前VAS评分、手术时间、术中止血带使用时间、术后引流量比较Tab. 1 Comparison of VAS scores, surgery time (ST), time of intraoperative tourniquet (TIT) and postoperative volume of drainage (VD) in two groups

表2 两组术后静息痛VAS评分比较Tab. 2 Comparison of postoperative rest VAS scores in two groups

表3 两组术后运动痛VAS评分比较Tab. 3 Comparison of postoperative motional VAS scores in two groups

表4 两组术后膝关节活动度比较Tab. 4 Comparison of knee joint range of motion in two groups after surgery

讨论

相关研究文献报道，TKA术中关节腔周围注射镇痛药物能有效缓解早期术后疼痛，并减少阿片类药物用量，未出现明显不良反应[5-8]；与硬膜外麻醉、股神经阻滞等麻醉镇痛方式比较，镇痛效果无明显统计学差异，镇痛药物局部注射具有更好的安全性和可操作性[7-8]。本研究结果与上述文献报道一致。另有文献报道，TKA术中关节腔周围注射镇痛药物不能明显改善术后早期疼痛、关节活动度及功能作用，仅缩短住院时间，可能存在引发感染风险[9-10]。本研究未发现上述现象。多模式镇痛管理已成为处理TKA围术期疼痛的重要方法，是一种采用多种药物、途径、不同作用方式及部位发挥镇痛作用的综合措施，主要包括围术期服用非甾体抗炎药物、椎管内镇痛、硬膜外置管、周围神经阻滞、股神经或坐骨神经封闭、切口局部浸润及术后切口冷敷，其目标是最大限度镇痛，同时减少不良反应或并发症发生，降低阿片类药物使用剂量[11-13]。关节腔局部注射混合镇痛药物是多模式镇痛管理改善TKA术后早期疼痛的有效方法，操作简便，安全性较高，术后早期镇痛效果显著。

关节腔注射部位及药物选择：1)关节内外侧副韧带起止点、关节囊后壁、滑膜、胫骨近端剥离内侧支持带处、残留髌下脂肪垫、髌上囊、皮下组织内，这些部位神经组织丰富，是关节活动牵张刺激及本体感觉的传导通路，对疼痛敏感，尤其是皮下组织和关节囊后壁，血运比较丰富，不易受到麻醉作用影响，是局部注射镇痛药物的重点部位。2)盐酸罗哌卡因是一种长效局麻药物，心血管系统和神经毒性较小。Rosen等[14]报道关节腔局部单独注射罗哌卡因并不能明显改善术后早期疼痛，也不会减少阿片类药物使用量。肾上腺素可收缩血管延缓药物吸收速度，延长药物作用时间并减少出血，同时减少药物不良反应[13,15]。吗啡对急性切割疼痛具有较好镇痛效果，Essving等[13]报道关节腔注射混合镇痛药物疗效优于单独吗啡注射。本研究将上述药物按比例混合后行局部关节腔内注射，未见心血管系统毒性、高血压、切口愈合不良等反应。相关文献报道将非甾体镇痛药物与上述药物混合局部注射可有效改善TKA术后早期疼痛及关节功能[7,16]。本研究混合镇痛药物未纳入类固醇激素，文献报道关节及软组织中应用激素对切口愈合和不良并发症发生无明显影响[17-18]。由于存在个体差异、激素剂量、周围环境的不确定性，应用类固醇激素存在发生感染、局部病变的可能性，临床治疗应谨慎选择使用。

本研究显示，注射组术后6 ～ 36 h静息痛VAS评分低于对照组(P＜0.05)，两组48 h、出院静息痛VAS评分比较差异无统计学意义，提示关节腔镇痛药物局部注射能明显改善术后36 h内静息痛，对48 h后静息痛无明显改善作用；注射组术后运动痛VAS评分12 h至出院低于对照组(P＜0.05)，两组6 h运动痛VAS评分差异无统计学意义，提示关节腔镇痛药物局部注射能明显改善术后12 h后运动痛，对术后6 h内运动痛无明显改善作用；注射组术后24 h至出院膝关节活动度优于对照组(P＜0.05)，提示关节腔镇痛药物局部注射能明显改善术后膝关节活动度。随治疗时间延长，两组静息痛、运动痛总体呈下降趋势，关节活动度总体呈上升趋势，注射组优于对照组。

本研究设计局限性：1)研究均于术中右膝假体安装完成后施行关节腔局部注射混合镇痛药物，无法探究不同注射时间对术后镇痛效果影响；2)VAS评分受到患者不同时段主观感受影响，可能存在误差；3)研究样本量较小、随访时间短，需要进一步证实研究结果。

综上所述，TKA术中局部注射混合镇痛药物可缓解术后早期疼痛，有效改善早期关节活动度，是一种安全、有效的早期镇痛方法，利于缩短膝关节功能重建时间。

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Efficacy of local periarticular injections of analgesic drugs for primary bilateral total knee arthroplasty

SONG Wei, AN Xiao, DONG Jiyuan
Department of Orthopedics, Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China

DONG Jiyuan. Email: Dongjiyuan8130@163.com

ObjectiveTo investigate the effcacy of local periarticular injections of analgesic drugs for primary bilateral total knee arthroplasty (TKA).MethodsForty patients (80 knee-joint lesions) with severe osteoarthritis (OA) who underwent TKA in our hospital from July 2013 to March 2014 were enrolled in this study. The right knees were given local periarticular injections of analgesic drugs (injection group, n=40) according to left knee frst and then right knee, while the left knees were not injected in the control group (n=40). The VAS scores, the range of motion and adverse effects were recorded.ResultsThe postoperative rest VAS scores at 6 h to 36 h between two groups had statistical signifcance (P＜0.05). The postoperative motional VAS scores at 12 h were lower in injection group than in control group (P＜0.05). The knee joint range of motion at 24 h were better in injection group than in control group (P＜0.05). No infection was found in these 40 patients.ConclusionLocal periarticular injections of analgesic drugs can obviously improve the short-term pain control and the knee joint range of motion to patients undergoing TKA.

arthroplasty, replacement, knee; osteoarthritis, severe; analgesia

R 687.4

A

2095-5227(2015)01-0059-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.020

时间：2014-09-10 09:27

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140910.0927.002.html

2014-07-17

宋伟，男，在读硕士。研究方向：骨关节外科。Email: swxzlz@163.com

董纪元，男，主任医师，教授，硕士生导师。Email: Dongjiyuan8130@163.com