火针联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效评价

张 昶 张 怡 王瑞红 熊会海 廖奕歆

(1 航天中心医院中医科，北京，100049； 2 首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻喉科，北京，100020)

火针联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效评价

张 昶1张 怡2王瑞红1熊会海1廖奕歆1

(1 航天中心医院中医科，北京，100049； 2 首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻喉科，北京，100020)

目的：评价火针联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效。方法：62例患者随机分为4组。取穴：肱骨大结节附近压痛点和冈上窝附近压痛点。火针组、针刀组、火针结合针刀组，分别接受火针、针刀治疗。对照组口服洛索洛芬钠片，治疗2周，随访2周。结果：四种疗法均能改善VAS评分，提高C-M分值(P<0.05)。火针结合针刀组治疗后VAS=(11.56±13.51)分，C-M=(82.88±15.13)分，显著优于其他各组(P<0.01)。结论：火针联合针刀治疗冈上肌腱炎疗效显著。

火针；针刀；冈上肌腱炎；疗效评价

冈上肌腱炎(Supraspinatus Tendinitis)是肩关节痛的常见原因，好发于中青年以上体力劳动者、家庭主妇和运动员等，以局限性疼痛和活动受限为主要表现，且易继发冈上肌键钙化。本病易被误诊为肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎。

火针疗法(Fire-needle Therapy)兼备针刺和灸法的双重功效，具有较强的止痛散寒、活血散结的功效[1]。针刀疗法(Acupotomy)具有针刺和手术的双重效应，针刀是中西医疗法的结合，对软组织损伤的疗效较好，通过针刀治疗可以松解其粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，改善微循环，使疼痛得到快速缓解[2]。

为协同发挥火针的温通功效和针刀的松解效应，以提高中医治疗ST的临床疗效，特设立本研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 患者来自2012年5月至2013年12月航天中心医院(北京大学航天临床医学院)门诊及病房。签署知情同意书后，采用随机数字表(用信封随机化分组，方案隐藏)随机分为4组，即对照组、火针组、针刀组、火针结合针刀组，每组19例。至研究结束时，火针组脱落4例，针刀组脱落3例，火针结合针刀组脱落3例。对照组脱落3例，1例因疼痛加重退出研究。4组患者性别、年龄、病程，经统计学比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.1.2 诊断标准[3]1)肩部有外伤、劳损或感受风寒的病史；2)肩背外上部剧痛，可放射到三角肌止点处或肘部，也可向颈部放射；3)在肱骨大结节处、三角肌止点处可触及到压痛点；4)被动外展疼痛明显，疼痛弧实验(+)，即肩外展60～120度时疼痛加重，不到60度或120度时，疼痛明显减轻或消失；5)部分患者肩关节X平片可见肱骨大结节处钙化阴影。

1.1.3 纳入标准 1)符合ST的诊断标准；2)肩部疼痛，VAS评分≥40分；3)肩关节有不同程度活动受限；4)年龄16～90岁。

1.1.4 排除标准 1)由骨折、骨结核、骨肿瘤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱长头炎，或其他原因导致等引起的肩痛；2)治疗前14 d，肩关节曾进行激素注射治疗；3)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的疾病以及精神病；4)合并有不适于火针，或针刀治疗的其他疾患；5)正在参加其他临床试验者；6)妊娠或者哺乳期妇女；7)参加本项临床研究的医务工作者。

1.1.5 试验中断及终止原则 1)受试者违反了诊断、纳入标准；2)受试者违反试验原则，服用了未经试验负责人允许的药物；3)受试者出现严重的不良事件要求中断试验，或者试验操作者认为因不良事件有必要中断试验；4)整个试验过程中，未按规定接受足量针刀和(或)火针治疗；5)试验操作者或受试者违反试验原则；6)受试者要求退出；7)对受试者无法进行随访观察。

1.2 方法

1.2.1 取穴 肱骨大结节附近压痛点(冈上肌肌腱止点)、冈上窝附近压痛点(冈上肌分布处)。

1.2.2 对照组 口服洛索洛芬钠片(60 mg×20片，批号H20030769，上海三共制药有限公司生产)。1片/次，3次/d，连续服用2周。若服药后疼痛完全消失，即可停药。

1.2.3 火针组 采用钨锰合金火针(∮0.8 mm×31 mm，北京科苑达科技有限公司提供)在上述取穴处治疗。1次/d，3次/周。共治疗6次。随访2周。

1.2.4 针刀组 运用汉章牌4号针刀(∮0.8 mm×50 mm。北京卓越华友医疗器械有限公司生产)在上述取穴处治疗。1次/周。共治疗2次。随访2周。

1.2.5 火针结合针刀组 火针：1次/d，2次/周；针刀：1次/周。火针共治疗4次，针刀共治疗2次。随访2周。

1.2.6 火针操作规范 患者坐位，暴露患肩。将针刺点用龙胆紫标记，安尔碘消毒皮肤。向患者解释火针的感应，消除恐惧心理。左手持乙醇灯，右手以持毛笔姿势握住火针。先以酒精灯外焰烧火针根部，待通红后，将火针徐徐提起，烧针尖部，待针尖烧至白炽状，迅速刺入穴位后迅速出针(快针法)。用无菌干棉球压迫针孔，覆盖创可贴。2 d内局部不得近水，防止创口感染。

1.2.7 针刀操作规范 治疗点用龙胆紫标记，安尔碘消毒皮肤，铺无菌洞巾，戴无菌手套。治疗肱骨大结节附近压痛点(冈上肌肌腱止点)：患者坐位，患侧上肢外展90度。刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺入，深达骨面，倾斜针体与上肢呈135度，先纵行剥离，再横行剥离。治疗冈上窝附近压痛点(冈上肌分布处)：患者坐位，上肢自然下垂于大腿上。刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺入，深达骨面。先纵行剥离，再横行剥离。出针后，用无菌干棉球压迫针孔，覆盖创可贴。2 d内，局部不得近水，防止创口感染。

2 疗效标准与治疗结果

2.1 观察指标

2.1.1 疼痛视觉模拟评分(VAS) 取长度为100 mm的标尺，每1 mm代表为1分，0分为无痛，100分为剧痛。让患者取最能代表其疼痛的位置，医生读出分数。

2.1.2 肩关节功能CMS评分(Constant Murley Score，C-M) C-M评分是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分系统。该评分满分100分，分别由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。

2.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]综合疗效标准，并依据C-M中的ADL和ROM两项(共60分为应得总分)进行疗效评价。改善率=(治疗后C-M评分-治疗前C-M评分)/(60-治疗前C-M评分)×100%。改善率达100%为治愈，改善率>60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。

2.3 统计学方法 统计分析在SAS 8.0环境下进行操作。计量资料采用“均数±标准差”进行描述。各组治疗前后的变化采用配对t检验；计数资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。

2.4 治疗结果

2.4.1 综合疗效比较 由表2可见，对照组、火针组、针刀组、火针结合针刀组愈显率分别为13.33%、26.67%、43.75%、75%。经Kruskal-Wallis秩和检验，Hc≈χ2=15.873，双侧P=0.001 2<0.05，说明4种方案疗效之间的差异有统计学意义。火针结合针刀组平均秩最高(mean sore=44.59)，火针结合针刀组的疗效最好。

表2 综合疗效比较

2.4.2 VAS治疗前后比较 由表3可见，对照组、火针组、针刀组、火针结合针刀组，各组VAS评分，治疗前后自身比较，经student'st检验，P<0.01，说明四种方案均有效。四组组间比较，经Dennett's检验，火针结合针刀组与对照组有统计学意义(P<0.05)，说明火针结合针刀组降低VAS分最优。

2.4.3 C-M评分治疗前后比较 由表4可见，对照组、火针组、针刀组、火针结合针刀组，各组C-M评分，治疗前后自身比较，经student'st检验，P<0.01，说明四种方案均有效。四组组间比较，经Dennett's检验，火针结合针刀组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明火针结合针刀组提高C-M分值最优。

表3 VAS治疗前后比较

注：组内比较，*P<0.01；组间比较，△P<0.05。

表4 4组患者C-M评分治疗前后比较

注：组内比较，*P<0.01；组间比较，△P<0.05。

2.4.4 随访 由表5可见，随访2周后，经Kruskal-Wallis秩和检验，Hc≈χ2=19.19，双侧P=0.000 2<0.05，说明4种方案疗效之间的差异仍有统计学意义。火针结合针刀组平均秩最高(mean sore=45.56)，火针结合针刀组的疗效最好。

表5 随访

2.5 不良事件 试验期间有6例患者火针治疗后针眼瘙痒，周围皮肤发红；2例患者针刀治疗过程中晕针。针眼瘙痒者，予复方倍氯米松樟脑乳膏(芜湖三益信成制药有限公司)外敷，48 h内不得近水；晕针者，立即停止治疗，予平卧休息，饮热水。上述症状均于48 h内消失。未出现其他与火针、针刀相关的不良事件，且均未出现肩关节痛加重导致治疗方案改变的事件。

3 讨论

3.1 冈上肌腱的解剖特点 冈上肌腱位于肩峰、喙肩韧带的下方，呈四方形，分为肌腱移行部、实质部、扩展部三部分。冈上肌腱是构成肩袖的重要结构，对维持肩关节的稳定性极为重要[5]。冈上肌腱是肩关节外展0～15度的始动者。在肩关节由自然内收位0度至外展120度位运动过程中，冈上肌腱与肩峰、喙肩韧带的距离逐渐缩小，外展至90度时，距离最短[5]。静止时，冈上肌腱承受上肢重力的牵引；收缩时，肌腱的乏血管区还受到肩峰和喙肱韧带的挤压和摩擦。加上克服上肢重力的作用，其所受的应力要远大于构成肩袖的其他肌腱。

腱-骨交界区是骨与肌腱连接部的力量汇聚点，因而在运动过程中易于损伤[6]。冈上肌腱距离肱骨大结节止点1 cm内存在乏血管区，是造成冈上肌腱变性甚至撕裂的主要解剖学基础[7-8]。肩关节反复内收外展，以及外伤等因素，导致冈上肌腱乏血管区出现变性和退行性改变，继而局部钙盐代谢异常导致钙盐沉积，逐渐产生无菌性炎症、钙化、撕裂，甚至断裂等。动物实验表明，过度运动可导致冈上肌腱损伤，使肌腱止点处潮线结构发生退行性改变，以及腱细胞发生凋亡和Caspase-3活化表达的增高[9]。冈上肌腱自身血供差，较严重的损伤难以自行修复，且冈上肌腱撕裂多发生在肌腱缺血区[8]。

3.2 ST的治疗 ST的常用治疗手段有口服NSAIDS、药物注射、针灸、按摩、体外冲击波[6]等。在早期，激素注射是有效的方法，激素注射越早，效果越好[10]。激素注射结合物理治疗的疗效明显好于单纯物理治疗组[11]，3次注射疗效比较显著[12]，但没有证据表明超过6次的注射会有更好的疗效[13]。黄家驷指出，局部注射醋酸泼尼松龙，1～2次注射即能见效[14]。

冈上肌腱乏血管区的存在，提示通过改善局部血供，才有利于损伤的修复。本病反复发作，单一治疗难以根治，中医综合疗法有一定优势[15]，如针刀松解配合手法[16]，针刀配合中药[17]等。

腱-骨交界部的力学特性的恢复至少需12周，即使临床上症状消失，仍须科学、审慎地进行锻炼，以防再次复发[18]。为延缓ST的进展，应尽量减少肩关节突然、猛力、反复的肩关节外展活动[19]。

3.3 研究特色与展望 《灵枢·官针》载：“淬刺者，刺燔针则取痹也”。火针兼备针刺和灸法的双重功效，激发人体阳气，达到扶正助阳、温经散寒、活血通络、袪腐排脓、祛邪引热等作用，迅速改善局部组织的充血、粘连、水肿、缺血等病理变化，缓解疼痛[20]。然而，火针针体粗大，易引起患者恐惧及疼痛，针后易引起出血与局部感染，难以坚持长期治疗。

针刀疗法是根据生物力学观点，将中医传统针刺疗法与现代手术疗法相结合的一种治疗方法，具有针刺和手术的双重效应。针刀疗法可以有效松解、切除、剥离软组织无菌性炎症所导致的粘连、结疤、结痂等。

本研究发现，火针和针刀均是对ST有效的疗法。本研究将患者痛点准确定位，龙胆紫标记治疗点后，分别运用火针、针刀，确保了治疗的准确性，避免误伤正常组织。先以火针焠刺，能温经、散寒、活血、止痛，增强患者治疗的信心；再以针刀闭合松解，能迅速解除粘连、去除结疤，有效提高关节活动度。因此，火针结合针刀，能更显著地止痛，提高肩关节活动度，体现了中医综合治疗的独特优势。

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(2014-11-02收稿 责任编辑：徐颖)

Clinical Study on Fire-needle Combined with Acupotomy Therapy for Supraspinatus Tendinitis

Zhang Chang1, Zhang Yi2, Wang Ruihong1, Xiong Huihai1, Liao Yixin1

(1DepartmentofTraditionalChineseMedicine,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China; 2E.N.T.Department,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience,Beijing100020,China)

Objective: To access the curative effect of fire-needle combined with acupotomy to treat supraspinatus tendinitis. Methods: Sixty two cases were randomly divided into 4 groups. Acupoints selected were tender point around greater tuberosity, and tender point around supraspinous fossa. Patients were divided into fire-needle group, acupotomy group， fire-needle combined with acupotomy group and recieved fire-needle therapy and acupotomy therapy. Patients in control group were taken Loxoprofen Sodium Tablets. The treatment lasted 2 weeks, and the follow up visits were acquired 2 weeks later. Results: All of the 4 therapies can relive shoulder pain and upgrade C-M scores (P<0.05). After treatment, scores of fire-needle combined with acupotomy group (VAS=11.56±13.51，C-M=82.88±15.13) were significantly better than those of other groups(P<0.01).Conclusion: The curative effect of fire-needle combined with acupotomy is remarkable.

Fire-needle; Acupotomy; Rotator cuff tendonitis; Curative effect assessment

航天中心医院科研项目(编号：TS-201205)

张昶(1983—)，男，四川渠县人，副主任医师，医学博士，研究方向：中西医结合治疗软组织损伤疼痛和神经系统疾病的康复治疗

廖奕歆(1962—)，男，主任医师，科主任，E-mail：lyxin66@sina.com

R246；R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.025