中医医案标准体系构建探析

郭志武 李惠林 李顺民

(深圳市中医院，深圳，518033)

中医医案标准体系构建探析

郭志武 李惠林 李顺民

(深圳市中医院，深圳，518033)

中医医案具有重大的研究价值，但医案标准体系尚未建立，不利于医案研究的深入发展。作者提出了中医医案标准体系的框架结构，探讨和分析了构建医案标准体系的关键要点。医案标准体系的构建将为未来的医案研究奠定基础。

中医医案；标准体系；框架；构建

医案是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本[1]。医案不仅是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，而且是历代医家临床实践经验的结晶，其反映了医家的学术思想，承载了丰富的中医理论，是中医药的宝贵财富。医案作为中医学的重要载体，具有重大的研究价值，对中医药的传承及创新具有深远的意义。

在中医药发展的历史长河中，不同时期和不同医家的医案在展现形式和内容风格上都存在着很大的差异。仓公淳于意“诊籍”25则目前被公认为是我国现存最早的医案，之后医案或以专著形式、或以医籍附案的方式呈现，或散在于经史文哲之中，且撰写体例及要素各不相同，这给医案整理及研究带来了很大的困扰。

自明代开始，有识医家已开始关注医案书写的规范性。韩懋《韩氏医通》提出：“六法者，望、闻、问、切、论、治也。凡治一病，用此式一纸为案。”吴崑在《脉语》中则进一步规范“脉案格式”，归纳为“八书”。清代医家喻嘉言首先倡导“先议病，后议药”的完整中医医案格式。近代西医的发展及西医病历的格式规范，以及国家发布《中医病历书写基本规范》等文件，亦对医案的规范化产生了深远的影响。

然而，目前尚缺少中医医案领域的系列标准，导致在医案的整理、撰写、信息化、数据挖掘分析等方面缺乏可遵循的规范，这极大地影响了医案研究及相关工作，同时也不利于中医药的国际化及国内外医案研究的协作。建立医案标准体系是当前较为迫切的工作，并且是一项需要协同完成的系统工程。我们在本文拟探讨中医医案标准体系的框架结构及构建，以期促进未来的研究工作。

1 与医案标准有关的既有工作基础及存在问题

医案的整理及研究涉及到中医药名词术语的规范、医案基本组成要素、医案文献整理与分析、医案数据库建设等方面的内容，在标准建设方面目前已有一些工作基础，一些通用标准业已建立。

1.1 名词术语标准 中医药名词术语方面的标准是中医药的通用性、基础性标准。

目前已经完成的国家标准包括：《中医病证分类与代码》(GB/T 15657-1995)、《中医临床诊疗术语-疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)、《中医临床诊疗术语-证候部分》(GB/T 16751.2-1997)、《中医临床诊疗术语-治法部分》(GB/T 16751.3-1997)、《中医基础理论术语》(GB/T 20348-2006)、《针灸学通用术语》(GB/T 30232-2013)以及《全国主要产品(中药部分)分类与代码》(GB/T 7635.1-2002)。

此外，中医药学名词审定委员会分别于2004年、2010年、2013年发布了《中医药学名称》《中医药学名词(内科学、妇科学、儿科学)》及《中医药学名词(外科学、皮肤科学、肛肠科学、眼科学、耳鼻喉科学、骨伤科学)》[2]。

另外，世界卫生组织西太区于1993年制定《针灸经穴名称国际标准》[3]，世界卫生组织西太区于2007年颁布《世界卫生组织西太区传统医学术语国际标准》[4]，世界中医药学会联合会于2007年颁布了《中医基本名词术语中英对照国际标准》[5]。

另据文献报道，《中药学术语标准》《中医方剂名词术语标准》等标准目前正在制订中[6]。

这些都可以为医案标准中涉及到的名词术语提供参考和规范性引用。但不容忽视的是，这些标准之间存在着差异和分歧，在具体的名词术语的引用上可能会发生无所适从的问题。此外，历代医案涉及的众多名词术语及别称，目前尚未建立与名词术语标准的对照和映射，这将给医案整理和规范化带来困扰。另外，目前的标准还不完整，一些领域的名词术语标准尚未出台。

1.2 度量衡折算标准 由于历代的度量衡并不一致，这导致医案中的用药剂量缺乏统一的标准，从而影响医案数据的准确性。目前尚未发布历代度量衡折算标准，但已有相关研究。邱隆研究并发布了中国历代度量衡单位量值表[7]，但是否完全适用于中医药领域尚存疑问。李宇航等完成了“仲景方用药度量衡古今折算标准研究”[8]，程磐基对汉唐及宋元明清药物剂量做了考证与研究[9-10]，何世民对东汉药物剂量衡单位进行了考析[11]。这些研究尚不全面，无法形成完整标准，因此尚无权威的、公认的度量衡折算标准可以遵循，需要开展进一步的研究。

1.3 医案的整理及撰写规范化 历代医案格式并不统一规范，医案的形成要素也无标准可遵循。针对历代医案的整理，需要对医案的基本要素进行规范，以便采集准确、完整的数据。针对当代医案的撰写，也需要规范撰写格式以及书写规范。王永刚等探讨了中医医案的规范化[12]，陈海玲等也对中医医案的规范化进行了研究[13]，提出了医案的形成要素。这些研究仅进行了初步的探讨，离标准的形成还有相当的距离。

1.4 医案信息标准及医案数据库建设 目前尚未发布医案信息相关领域的标准。到目前为止，国内已建设了一批中医医案信息数据库，如上海中医药大学伤寒论教研室开发的“历代医案分析统计系统”[14]，山东中医药大学研发的“中医历代医案数据库”[15]，北京中医药大学建立的“中医药基础数据库系统”[16]，中国中医科学院中医药信息研究所的“中国中医药文献数据库”[17]等。陈玲玲等主要选择明清迄今的各类、各地中医名家的医案数据构建了一套中医医案数据库[18]。胡雪琴等选录了《古今医案按》《名医类案》《续名医类案》《二续名医类案》《近现代名医验案类编》《吴鞠通医案》等中医历史上著名医家的医案专辑286本，共录入医案34 150例，建立了一个中医医案数据库[19]，这应该是迄今为止比较全面的医案数据库。医案数据库的建立，为医案研究及数据挖掘提供了数据基础，但目前的医案数据库存在着各自为战、无法规范统一、未广泛共享等局限性，大型的、完整的医案数据库仍未建立，医案信息相关的标准缺失。

从上可以看出，医案标准研究具有一定的工作基础，但标准体系尚未建成，标准研究工作面临巨大挑战。这也导致了目前的医案研究无法协同，研究结果无法共享，国内外交流缺乏等状况。

2 医案标准体系的框架结构

标准体系是一定范围内的标准按其内在联系形成的科学的有机整体[20]。

根据《中医药标准体系表》[21]，中医药标准体系分为基础标准类、技术标准类、管理标准类及工作标准类四大类，每一大类之下又分为若干小类(见图1)。其中没有专门涉及医案的标准，但与医案有关的标准可以纳入该体系。

图1 中医药标准体系三级层次结构图

参照以上标准体系，结合医案整理和研究的实际需要，提出医案标准体系的框架结构。

2.1 医案标准体系的构成 医案标准体系包括四大部分：通用基础类标准、医案整理与书写规范、医案信息标准、医案管理规范。

2.1.1 通用基础类标准 包括名词与术语、分类与代码、度量衡折算标准等。

名词术语至少包括疾病名称、证候名称、方剂名称、中药名称、针灸术语、中医理论术语等。

分类与代码包括中医病证分类与代码、中药分类与代码、针灸穴位名称与代码等。

度量衡折算标准应以主要的医案古籍中涉及到的年代为研究对象，如秦汉、唐宋、金元、明清等，制订历代的度量衡折算为现代计量单位的标准。

2.1.2 医案整理与书写规范 主要是规范医案整理及医案书写的标准。

医案整理规范是针对已经形成的历代医案的整理与研究而制订的标准，包括医案的结构与基本要素、医案的分类、医案的汇编、医案信息的采集与提取等。

医案书写规范是当前国内外医案记录的标准，规范医案的结构及基本要素，针对每一部分提出书写要求，从而指导医案撰写及记录。

2.1.3 医案信息标准 医案信息标准是对历代医案采用信息技术进行整理及研究的过程中所涉及到的技术标准。包括医案基础数据类标准，如数据元、元数据、数据集、数据库等；以及医案信息技术标准，如信息采集、交换及安全标准。

2.1.4 医案管理规范 医案管理规范主要是对物理(纸质)及电子化的医案进行管理的规范，包括医案的保存、检索、共享、利用等方面的工作规范。

2.2 医案标准体系层次结构图 根据以上标准体系，确定标准体系层次结构图如下。

图2 医案标准体系层次结构图

3 构建医案标准体系的关键要点

3.1 组织与协同 医案标准体系的建设是一项系统工程，需要组织相关领域的研究团队开展研究，并根据各自所长确定项目分工，协同完成。

此外，需联络国内外医案研究领域的同仁共同参与，制订具有普遍适用意义的国际标准，以促进国际间的交流与合作。

在标准制订过程中，要最大限度地整合和共享已有的研究成果，避免重复性研究，提高研究效率。

3.2 技术规范 建立医案标准体系，首先要遵循标准制订的有关法律、法规、原则和技术规范，如：《中华人民共和国标准化法》《国家标准化体系建设工程指南》《标准体系表编制原则和要求》(GB/T 13106-2009)、《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》(GB/T 1.1-2009)、《标准化工作导则 第2部分：标准中规范性技术要素内容的确定方法》(GB/T 1.2-2002)、《标准化工作指南 第1部分：标准化和相关活动的通用术语》(GB/T 20000.1-2014)、《标准化工作指南 第2部分：采用国际标准》(GB/T 20000.2-2009)、《标准化工作指南 第3部分：引用文件》(GB/T 20000.3-2014)、《信息分类和编码的基本原则与方法》(GB/T 7027-2002)等。

其次要与相关领域既定的国际标准、区域标准、国家标准及行业标准所涉及到的技术规范一致，包括ISO、WHO有关标准、众多的国家及行业标准等，尽可能地采用成熟的技术标准。

3.3 信息技术的应用 医案信息标准是医案标准体系中的重要组成部分。医案数据库的建立是医案研究向纵深发展的基础，对医案的分析与挖掘具有重要的支撑作用。制订医案信息标准，将现代化的信息技术应用于医案标准制订及医案研究，建立大型的医案数据库，是一项具有划时代意义的工作。选择适宜的信息技术应用于医案标准研究是一项重要课题。

4 结语

当前医案研究方兴未艾，研究团队众多，对医案标准的形成产生了深远的影响。随着国内外研究人员的交流与合作，医案标准的作用也凸显出来。在广大同仁的共同努力下，医案标准研究必将进一步深入，医案标准体系建设必将最终完成，从而为医案研究的发展奠定坚实的基础。

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[3]World Health Organization Regional Office for the Western Pacific.Standard acupuncture nomenclature,2nd ed[S].Manila：Regional Office for the Western Pacific,WHO.1993.

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[5]李振吉.中医基本名词术语中英对照国际标准[M].北京:人民卫生出版社，2008.

[6]董燕.中医药信息标准体系构建策略研究[D].北京：中国中医科学院,2010.

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(2015-05-13收稿 责任编辑：洪志强)

世界中联生殖医学专业委员会第二届学术年会暨东北三省妇产科联盟第一届年会在大连顺利召开

为进一步提高中医生殖医学诊疗与科研水平，扩大中医生殖医学的国际影响力，增进中医生殖医学的学术交流与境内外合作，由世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会主办，黑龙江中医药大学附属第一医院、国家中医临床研究基地协办的世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会第二届学术年会暨东北三省妇产科联盟第一届年会，于5月22日至24日在大连国际金融会议中心召开。

世界中联副主席兼秘书长李振吉教授出席会议开幕式并致辞。世界中联学术部主任邹建华，大连市卫生计生委副主任陈海龙等出席会议。世界中联生殖医学专业委员会首任会长吴效科在会上对专业委员会成立一年来开展的主要工作进行总结，并对下一年工作进行规划和部署。会议由生殖医学专业委员会副会长邵小光主持。世界中联秘书长李振吉教授在致辞中对生殖医学专业委员会一年来的工作给予充分肯定，并希望其继续发展壮大，密切与同领域医疗同仁合作，加强学术交流，扩大学术影响力，提高中医生殖医学业务水平，促进中医生殖医学进入各国主流医疗体系，推动中医生殖医学与世界交流与合作，为人类的生殖健康做出更大的贡献。本次大会吸引了来自马来西亚、新加坡、加拿大等多个国家和地区，以及境内各级综合医院、医学院校和相关科研机构的二百余名专家学者参加了本次会议。与会专家学者围绕“中医生殖医学：临证经验及其循证评价”这一年会主题，分别从中西方生殖医学的前沿科研思路和研究方法，地方优势病种的临证经验，名老中医学术思想的传承创新等方面，交流学术思想，分享宝贵经验，并就进一步拓展相关领域的中西方合作、区域合作等进行了充分探讨。

生殖医学专业委员会2014年正式成立后提出了建立“东北妇联”的构想，即以进一步促进东北三省中医妇产科领域学术交流和区域性共同发展为宗旨，成立东北三省妇产科联盟。该联盟于本次会议期间正式成立并召开第一届年会，探讨进一步加强东北三省与全国生殖医学科研与学术交流合作。经生殖医学专业委员会同行专家提名和世界中医药学会联合会批准，本次年会设立“中医生殖医学”的国际合作奖、流派与传承奖及青年人才奖共计3项学术荣誉称号，分别授予瑞典卡罗林斯卡医学院伊丽莎白教授、香港大学吴鸿裕教授;黑龙江中医药大学附属第一医院韩延华教授、复旦大学附属妇产科医院俞瑾教授;黑龙江中医药大学附属第一医院张跃辉副教授。会议还新增补了生殖医学专业委员会部分理事和会员。会议期间，还举办了“王秀霞名中医工作室学术传承学习班”，以促进中医妇科各流派学术交流。

Research on Establishing Standard System for Traditional Chinese Medicine Medical records

Guo Zhiwu, Li Huilin, Li Shunmin

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China)

The Traditional Chinese Medicine (TCM) medical records has significant research value, however there is lack of standard system, making it difficult for further research. This author proposed a framework of standard system, dicuss the key points of setting up, with the aim to lay the foundation for future medical records research.

Traditional Chinese Medicine Medical records; Standard System; Framework; Set up

国家中医药管理局2013年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(李顺民)(国中医药人教发[2013]47号)

郭志武(1972—)，男，主任技师，E-mail:guozhiwu2009@163.com

李顺民(1955—)，男，主任医师，教授，博士研究生导师，E-mail:zyylishunmin@126.com

R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.002