肥胖与痰瘀互结病机关系论析

许伟明 胡镜清 彭锦 李瑞杰 袁群

肥胖是一种体内脂肪过度蓄积以至影响健康的慢性疾病［1］。根据发病机制和病因的不同，肥胖可分为原发性和继发性两类［2］。以“脂肪分布”为线索，肥胖又分为均一性肥胖和腹型肥胖［3］。近年来的研究表明:肥胖，尤其是腹型肥胖，与高血压、糖尿病、高血脂症等心血管疾病危险因素及心脑血管疾病关系密切［4-5］。

中医既往对肥胖的研究多集中于“肥人多痰湿”、“肥人多气虚、阳虚”［6-10］等观点，肥胖与痰瘀互结病机关系的研究相对较少。本文试从肥胖不同类型、不同阶段与痰瘀的发生发展的角度论析肥胖与痰瘀互结病机的关系。

1 单纯性肥胖和均一性肥胖病机以痰湿为主

单纯性肥胖是指无明确病因可查，仅仅由于体内脂肪蓄积过多，超过一定比例，造成对人体损害的一种疾病，肥胖是其主要临床表现，无明显神经、内分泌系统形态和功能改变，但伴有脂肪、糖代谢调节过程障碍。现代多位中医名家［11-13］认为本病病机多以脾虚痰湿为主，多项关于不同年龄人群肥胖的流行病学调查［14-15］验证了此结论。在7 ～12岁单纯性肥胖的儿童［16］中，出现痰湿证(包括胃热湿阻和脾虚湿困，下同)的占比83.4%。在13 ～15岁初中生［17］中，该比例为75%。在800 例主要纳入对象为成年人的单纯性肥胖患者的调查中［18］，痰湿证合计占比70.25%。

而均一性肥胖又称皮下性脂肪积蓄性肥胖、下身性肥胖、女性肥胖，这种类型的肥胖多见于少年时期开始发胖者，以脂肪均匀分布全身为主，并发心血管疾病、高血脂等症的危险相对较少。现有关于均一性肥胖的调查表明，这类肥胖患者脾虚痰湿证也最为多见［19］。

2 腹型肥胖病机痰多兼瘀

腹型肥胖又称内脏脂肪积蓄性肥胖、上身性肥胖、男性肥胖［20］，以脂肪向腹部集中，常见于成年以后发胖者，且嗜食肥甘酒酪之品，大都体质较差。医学常用腰围［21-22］、腰臀比［23］、腰围指数(腰围/身高)［24］等指标测量腹型肥胖。这类肥胖患者临床证候常见痰多兼瘀型。如学者将肥胖分为实胖(年轻，食欲旺盛，不节制饮食，体质较强壮，精力充沛，肥胖度不是很高，形体较均称，男性多见)和虚胖(年纪较大，饮食量不是很大，体质较差，肥胖度较高，腹型肥胖明显，女性居多)两型后，认为虚胖者痰湿、血瘀的证候表现较实胖者更加明显［25］。另有研究认为《内经》中肥胖三型中的“膏人”类似于腹型肥胖，该类型的肥胖发病年龄明显偏大，且痰多兼瘀［17］。

另外，体质方面的研究也提供了佐证。王琦教授在痰湿体质四个维度的表述中明确表示其形态特征为“腹部肥满松软”，即“肥胖”［26-27］，提出痰湿体质是超重和肥胖的最主要体质影响因素［28-29］。进一步的研究提示:肥胖痰湿体质者有出现血瘀的趋势。相较于非痰湿体质和健康人，痰湿体质组各项血液流变学指标均显著增高，且痰湿体质者存在微循环障碍，与非痰湿体质比较存在一定差异［30］。

3 肥胖并发症病机多痰瘀互结

近年来的研究，不仅注意到痰瘀互结在肥胖并发高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征的发生发展中起重要作用，肥胖并发冠心病、肥胖并发多囊卵巢综合症［31-35］、肥胖并发月经过少［36］等也多责之于痰瘀互结。

3.1 肥胖并发代谢综合征的病机多痰瘀互结

超重或肥胖与代谢综合征的关系密切，是代谢综合征发生、发展的关键因素和核心环节［37］。尤其腹型肥胖作为代谢综合征的基础病变与形体特征，以痰郁为基本病机，极易在此基础上导致湿、热、血诸郁内生［38］，相互影响、相互加剧［39］，其中，痰、瘀是代谢综合征患者肥胖的病理关键［40-41］。

其外，高血压、糖尿病、高脂血症作为代谢综合征的重要组分［42］，肥胖并发高血压、糖尿病、高脂血症等疾病时，其病机也多见痰瘀互结［43］。

如有学者［44］研究将333 例高血压病患者分为夹痰证、夹瘀证、夹痰夹瘀证和非夹痰夹瘀证时，发现夹痰夹瘀证BMⅠ(身体质量指数，简称体质指数，又称体重指数，英文为body mass index，简称BMⅠ)大于夹瘀证和非夹痰夹瘀证，夹痰证BMⅠ大于夹瘀证，含有痰证的证候较无痰证的证候的患者BMⅠ增加。在治疗中，痰瘀同治法治疗肥胖型高血压，在降低血压和改善中医证侯方面均显示了较好的疗效［45］。

在2 型糖尿病人群中，超重肥胖患者痰湿内蕴型患者最多，糖、脂代谢紊乱较重，且所有患者均易兼夹血瘀证［46-47］，并且随着肥胖病程的迁延，血瘀证检出率有增高的趋势，因此，推断肥胖人可能具有“痰湿内盛，血浊为瘀”的双重病理倾向［48-49］。对应到治疗上，祛痰、活血已成为肥胖2 型糖尿病的主要治法［50］，得到了广泛应用［51-53］。已经有学者提倡建立以“脾虚痰蕴血瘀”为核心机制的2 型糖尿病辨治理论体系［54］，临床试验也初步证明，血府逐瘀汤合二陈汤以活血化瘀配合化痰祛湿治疗肥胖型糖尿病，临床疗效显著优于单用西药治疗的对照组［55］。在肥胖并发早期糖尿病肾病、肥胖型糖尿病眼底出血等疾病中也出现了要重视痰瘀同治的问题［56-57］。

同时，在肥胖并发高脂血症的人群中，现在已经认识到痰瘀之间存在因果关系，且痰瘀贯穿于高脂血症的发病过程始终［58］。

3.2 肥胖并发冠心病的病机多痰瘀互结

痰瘀互结是肥胖并发冠心病的重要病机已为大家所共识。冠心病痰瘀互结型患者的体重指数明显较气虚血瘀型高［59］。并且，肥胖并发冠心病患者常已进展为多病理因素兼夹的中晚期阶段［60］，包括肥胖在内的多项指标会对冠心病稳定型心绞痛痰瘀互结证患者的生存质量产生影响［61］。丹蒌片作为痰瘀同治方剂，对肥胖型冠心病患者具有一定的临床疗效［62］，也从侧面佐证了肥胖并发冠心病与痰瘀互结证关系密切。

关于肥胖并发症病机多痰瘀互结的原因，《灵枢·逆顺肥瘦》作了形象的描述:“此肥人也，广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”明代医家虞抟对此解释道:“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊(瘀)。”从现代的观点来看，肥胖人以体内脂肪堆积和血脂升高为主要特征，这类人群更喜欢高脂、高糖饮食，而使体内脂肪不断堆积，血脂急骤升高，随之血浆黏度也相应增高，血流速度减慢，血小板的黏附聚集性增加，容易形成血液瘀滞而成血瘀，易成痰瘀互结的结局［6，63］。

4 结语

概而言之，痰和瘀均是肥胖发生发展过程中的重要病机，单纯性肥胖、均一性肥胖病机以痰湿为主，腹型肥胖病机则痰多兼瘀，肥胖并发症病机则痰瘀互结。单纯性肥胖/均一性肥胖发展到肥胖并发症，病机经历了由痰致瘀而成痰瘀互结的演变过程，腹型肥胖并发冠心病等疾病时，其病机可能更易见痰瘀互结。因此，分类型、分阶段的认识肥胖及其并发症，对于提高中医辨证论治肥胖及其并发症的水平意义重大。

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