注射填充美容的不良反应

文翔 李咏 蒋献

注射填充美容的不良反应

文翔 李咏 蒋献

近年来用于多种美容用途的皮肤填充剂发展迅速，注射填充技术可以增加面部容量，达到年轻化的外观。虽然普遍认为，皮肤填充剂是一种安全的软组织填充物，但所有填充剂均有可能引起不良反应。大多数不良反应的发生与注射技术有关，也有部分和产品本身有关。不同注射材料的特性、相关注射风险以及注射要求均不同，临床上应选择合适的材料并进行正确的注射。

美容；注射；过敏反应；坏死；肉芽肿，异物；细菌感染

注射美容技术是一种将注射药物或材料注入病变或特定部位，以达到美容效果的方法，由于其简便、微创、手术时间短及患者痛苦小、恢复快等优点，近年来临床应用越来越广泛。目前常用的注射美容技术包括注射填充美容技术、肉毒毒素注射技术等。填充剂按时效可以分为永久性、短效性和半永久性。短效性和半永久性填充剂包括了透明质酸、胶原蛋白、自体脂肪、聚左旋乳酸、羟基磷灰石钙等。永久性填充剂种类丰富，包括人工合成的聚丙烯酰胺和水的复合物、聚甲基丙烯酸甲酯与胶原的复合物等［1-2］。注射填充美容技术可以纠正组织缺损性凹陷及调整轮廓，但在改善患者外观的同时也带来了一些问题。

1 由针头穿刺引发的不良反应

这类不良反应包括水肿、瘀斑、红斑等。水肿：针头刺入的损伤可导致水肿，但常在数小时或数天内消退，不需要特殊处理。瘀斑：与针头直径及穿刺深度、真皮血管的分布有关。因此在治疗前应避免使用抗凝剂，确保足够的人工压迫时间，也可对注射部位进行预冷处理［3］。红斑：治疗后有时可出现暂时性红斑。若注射部位出现持久性红斑，可局部应用或皮内注射糖皮质激素类药物。在一项随机、双盲多中心对照研究中［4］，志愿者的鼻唇沟分别采用透明质酸及胶原蛋白填充注射，注射部位由针头穿刺引起的不良反应分别为93.5%和90.6%。这些不良反应通常是轻到中度，持续时间＜7 d，通常不需处理可以自行消退。有学者报道，注射羟基磷灰石钙发生红斑及瘀斑的比例＞50%，发生水肿的比例 ＞73%，而注射左旋乳酸发生红斑、瘀斑及水肿的比例分别为10%、17%、19%。为了预防瘀斑，建议在术前5～7 d停用阿司匹林，术前10 d停用非甾体类抗炎药及对凝血功能有影响的维生素［5］。

2 由注射层次引发的不良反应

2.1 皮肤异色：常为注射非常表浅或材料不纯的结果。可以出现“丁达尔”现象，即皮肤表面出现填充物折射光线后的颜色。在注射时务必确认针头位置是否到达需要治疗的皮肤结构层次。出现皮肤异色后如材料为透明质酸，可以采用透明质酸酶溶解，非透明质酸的材料可以进行按摩或以针穿刺。

2.2 皮肤结节：如注射表浅，局部可能出现注射物颜色的隆起。出现皮肤结节，需进行按摩，如按摩后仍不能使结节变平，则需采用其他的方式处理。如注射物为透明质酸，可予透明质酸酶溶解，如注射物为其他材料（特别是永久性填充剂），可能需要磨削治疗或者手术切除。有学者报道1例采用聚丙烯酰胺复合物隆乳的患者，在填充后出现一侧乳房的结节、肿胀伴疼痛，体检时发现两侧乳房不对称，一侧乳房可扪及多个皮下结节，磁共振成像提示一侧乳房局部区域大量T1相低信号强度的物质沉积，在手术过程中发现，皮下结节处堆积物质正是聚丙烯酰胺复合物［6］。实际上，填充物注射后发生皮下结节并不少见。在一项多中心随机开放试验中［7］，采用聚左旋乳酸填充后有44%的患者出现了皮下结节，在96周的随访后，27%的患者皮下结节自行消退。而在另一项研究中将聚左旋乳酸稀释后进行皮下注射，结节的发生率则 ＜5%［8］。由此可见皮下结节的发生与注射产品浓度和注射技术密切相关。

2.3 组织坏死：填充剂误注入血管内造成血管栓塞或者填充剂量太大压迫血管，都会导致相应血管所供区域的缺血坏死或功能障碍。当出现栓塞时立即停止注射，按摩并热敷注射部位。有条件的医院进行高压氧治疗、活血类药物、扩血管药物、糖皮质激素、阿司匹林等治疗［4］。对以上治疗反应不佳的患者，可采用局部皮下注射低分子量肝素治疗［9］。如不及时处理，可能会形成瘢痕。有报道1例颊部进行透明质酸填充的患者，在注射后3 h出现左颊的白色斑片，患者拒绝其他治疗仅接受了局部热敷，之后左颊青紫并在恢复后遗留瘢痕及色素沉着［10］。尽管组织坏死可以发生在任何注射部位，但眉间是典型的高危区。眉间区注射戊二醛和牛胶原交联产品后发生组织坏死的报道众多，这一类产品被禁用于眉间区的注射［11］。鼻唇沟是另一注射高危区，多篇文献报道了患者在术后出现鼻部的坏死结痂［12-13］。血管栓塞引起的组织坏死是严重的不良反应，除了以上提到的皮肤组织坏死，还有学者报道了1例HIV患者进行眶周左旋乳酸填充后发生失明［14］，推测失明的原因可能是发生了填充物进入了视网膜动脉，引起血管栓塞。可采用以下的方法来预防组织坏死：注射前回抽，避免填充剂误入血管；在高风险区注射量不宜过大；缓慢注射，避免过多填充剂堆积造成周围血管的压迫；眉间区注射时可按压滑车上血管以避免注射入血管［15］。

3 过敏反应

透明质酸类产品无种属差异，具有良好的生物相容性。据文献报道，其过敏反应的发生率为0.4%，而牛胶原蛋白类产品过敏发生率为4%［16］。注射填充剂可能导致过敏性休克，文献报道过2例患者在注射牛胶原后出现过敏性休克［17］。因此，注射填充剂前需准备过敏性休克的抢救措施预案。注射填充剂后发生皮肤红斑伴瘙痒，可予抗组胺药、口服和（或）外用糖皮质激素类药物治疗。另外，填充剂注射后还可出现迟发型变态反应。有学者统计了1996—2000年就诊的患者，发现透明质酸类产品发生迟发型变态反应的发生率为 0.42%［18］。

4 异物肉芽肿

形成肉芽肿的原因不能确定，且较难预测，可能的病因包括全身性感染、注射多种物质、疫苗接种、皮肤感染、甲状腺功能亢进等［19］。注射后6～36个月在所有注射位置同时出现。与周围组织分界不清是该异物肉芽肿的特点之一。文献报道，异物肉芽肿的发生率为0.01%～0.1%，永久性填充剂较非永久性填充剂更容易发生异物肉芽肿［20］。发现异物肉芽肿后应早期给予小剂量的糖皮质激素注射治疗，如果肉芽肿体积较大或持续存在，经病灶内糖皮质激素注射治疗或外用他克莫司、口服别嘌醇等非手术治疗无效后，应给予手术切除。有作者报道眶周进行了聚左旋乳酸注射治疗的患者，在术后10个月在注射部位出现了结节，在结节内注射糖皮质激素无效后，手术切除了病灶，术后组织病理学检查提示，异物肉芽肿形成［10］。肉芽肿样反应可以出现在任何填充剂注射后，但是更常见于聚左旋乳酸产品。在既往研究中，聚左旋乳酸出现皮下结节的概率分别为44%、31%、12.1%和 6.1%［21］。值得注意的是，有学者对聚丙烯酰胺复合物填充后引起的肉芽肿进行革兰染色和荧光原位杂交后发现了细菌，如果对这种类型的肉芽肿进行皮损内糖皮质激素注射治疗，将加重感染并使之迁延不愈。因此，作者建议对异物肉芽肿应该采用糖皮质激素和抗生素联合治疗或者手术切除［22］。

5 移位

皮肤填充剂离开原来的注射部位，移动到远隔部位称作移位，其原因是一个部位注射了大量的填充剂，而填充剂又不被受体组织包裹，在重力、肌肉活动等外力作用下移位。文献报道硅胶移位常见［23］，其具体机制尚不清楚。要避免发生皮肤填充剂移位，应将填充物注射到合适的皮肤层次，推荐注射在骨膜上。可以通过以下的方法简要判断填充物是否在合适层次：在皮肤表面不能看到针的金属色，但是可以看到针的形状［24］。

6 血管性水肿

注射14 d内发生不良反应较少，常见于透明质酸填充唇部后，其他部位也可偶发。血管性水肿的发生与材料或者个体相关。真正由免疫反应导致的血管性水肿罕见［25］。

7 感染

术前消毒将有效地预防感染，10%聚维酮碘、70%异丙醇、碘酊、碘伏、70%酒精的消毒有效率差异无统计学意义［4］。Alam 等［26］认为，使用更小的针头在减少组织创伤的同时也可以减少感染的发生率，可使用30G或32G针头。填充剂注射发生感染主要发生在生产过程中、包装过程中、使用利多卡因稀释时、皮肤表面的细菌污染的四个环节。应采用以下措施以避免发生感染：注意手卫生；建议患者去除注射区的装饰品，并在注射后4 h内也不佩戴；仔细消毒；避免在皮肤炎症区注射；使用小针头进行注射。注射透明质酸后发生感染是否需要使用透明质酸酶存在争议。有学者认为，不应使用透明质酸酶，因可能导致感染扩散［8］；还有观点则认为，使用透明质酸酶可能使抗生素更容易进入感染灶［10］。在注射后短期出现治疗部位的红肿、疼痛，应该立即考虑感染，有条件时行细菌培养及药敏试验。

综上所述，皮肤填充剂可能引起多种不良反应，在治疗前要进行充分告知。同时临床医生应当全面了解不良反应的发生机制，从而更好地进行预防处理。

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Adverse reactions to injectable fillers for cosmetic purposes

Wen Xiang,Li Yong,Jiang Xian.Department of Dermatology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

In recent years,there has been a rapid progress in dermal fillers for multiple cosmetic purposes.Dermal fillers can increase facial volume to create a younger-looking appearance.Although dermal fillers are generally regarded as safe soft-tissue fillers,all of them may cause potential adverse reactions.Most adverse reactions are related to injection techniques,and some are associated with the filler itself.Different filler materials have different properties with different risks and requirements for different injection techniques.Hence,suitable materials and proper injection techniques should be cautiously selected at clinics.

Improving looks;Injections;Anaphylaxis;Necrosis;Granuloma,foreign-body;Bacterial infections

Jiang Xian,Email:jennyxianj@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.010

610041成都，四川大学华西医院皮肤科

蒋献，Email:jennyxianj@163.com

2014-07-29）