不稳定型骶骨骨折的手术治疗进展

卢小刚　王清　徐双

摘要：骶骨位置相对隐蔽，其骨折占脊柱骨折的比率较小，且多为高能量损伤，患者往往病情较重，骨折及神经损伤容易被漏诊和误诊。临床上我们常常将骨折移位大于1cm的骶骨骨折视为不稳定。神经损伤为不稳定型骶骨骨折常见的并发症。文章对近年来不稳定型骶骨骨折的手术治疗进行如下综述。

关键词：不稳定型；骶骨骨折：手术治法

1 神经减压

不稳定型骶骨骨折引发神经系统损伤的发生率较高，任何骨折的成角、移位或直接挤压都可能使神经挫伤、牵拉或受压。针对神经损伤的治疗存在较大的争论，目前普遍认为应积极手术治疗。Mostafa[1]等认为对有马尾综合征的骶骨骨折，手术干预将促进马尾神经损伤的恢复。因为从神经生理学角度讲，早期行神经减压可为神经的修复提供一个良好的生理环境。一般来说，I区骨折进行骨折复位后，神经压迫多能自行解除；对于存在神经损伤的II区或III骨折，应根据术前的神经系统检查和影像学资料，进行部分或全部骶骨椎板切除，探查相应损伤神经并充分减压；对于术前无神经损伤表现但影像学证实有骨折块压迫神经的患者，也主张行手术摘除责任骨折块，否则术中或术后骨块可能移位而损伤神经。针对手术时机，Schmidek[2]等认为从神经生理学角度，应尽早行神经减压，通常手术于伤后24～72h内进行。多数学者认为大部分骶骨骨折的患者应在伤后48h～2W内行有效的手术治疗。手术时机过早会加重病情，同时也会增加术中的失血量，加速软组织的分解和破坏，增加感染几率。然而，手术时机过迟会因为骨痂和纤维瘢痕的形成而增加骨折复位和减压的难度，也不利于神经的恢复。我们认为伤后48h～2W是比较科学、合理的治疗时间窗。对于神经减压的手术入路也存在较大的争论。我们认为经前路神经减压有较多重要的腹腔、盆腔脏器结构，术野显露困难，并发症多，若操作不当有损伤血管、脏器的风险。而后路骶骨位置表浅，显露简单安全，损伤血管、脏器的风险小。同时骶骨解剖表明，骶骨孔呈前大后小的"喇叭"样或"漏斗"样，因此在减压过程中扩大骶后孔的同时扩大了骶前孔，能达到神经减压的目的。所以大多数骶骨骨折经后路均能获得满意的疗效。

2 内固定方法

2.1腰骨盆固定 该技术安全性好，固定强度大，适用于骶骨纵形、斜形、"U"形、"H"形骨折以及移位骶骨骨折（displaced sacraI fractures，DSF）合并腰骶结合部损伤。该技术通过连接棒将腰椎螺钉与髂骨螺钉相连，双侧连接棒及髂骨螺钉需承受巨大载荷，所以髂骨螺钉的选择尤为重要。Thomas等[3]认为应尽可能使用最长的螺钉，最长可达140 mm，这允许最大螺纹接触髂骨的骨皮质，通过髂骨板狭窄处及髂骨的弧度，获得更好的3点固定。生物力学分析证实：与骶髂螺钉或重建钢板相比，腰骨盆固定是最稳定的固定方式。许正伟等认为腰骨盆固定技术可以有效的恢复腰骶复合体的解剖关系，重建腰骶段稳定性，防止骨盆环与腰骶关节的后凸和平移畸形。该技术具有良好的生物力学性能，在脊柱承重早期，腰骨盆固定模拟了"腰椎一骶髂关节一髂骨"的解剖结构，腰椎、髂骨连接杆可承受巨大应力，减轻了骶骨载荷。一方面可避免骶骨再次移位和神经二次损伤；另一方面患者术后早期即可下床活动，减少了卧床时间和相关并发症。

2.2骶髂螺钉固定 该技术主要用于骶髂关节骨折、脱位以及I、II区纵行骨折，属于治疗骶骨骨折较为常用的固定方法。在国外，有学者主张采用加长骶髂螺钉治疗骶骨骨折，该螺钉需贯穿骶骨体和双侧骶髂关节，理论上讲比普通螺钉固定强度更大。尤其是CT和导航系统引导下经皮骶髂螺钉内固定术，不仅提高了螺钉置入的安全性，还具有创伤小、出血少、并发症少等优点。微创下骶髂螺钉内固定已成为一种趋势，也为现代骨科手术提供了新的辅助手段。张元智等应用其构建的定位导航模板来指导骶髂螺钉的定位和定向，大大提高了螺钉置入的安全性。

2.3钢板固定 近年来，骨盆后方张力带钢板在国内已经运用于骶骨骨折的治疗，临床上常用的钢板有重建锁定钢板、锁定加压钢板和重建钢板。张根福等报道经皮重建钢板与经皮骶髂螺钉的内固定强度无明显差异，两者均能满足临床治疗的稳定需要，而且前者在固定的同时不产生压缩作用，因此避免了神经二次损伤。该技术具有创伤小、操作简单、神经血管损伤少、术后恢复快等优点。但因螺钉长度较短，理论上讲其固定强度差，特别对于骨质疏松患者。

2.4骶骨棒固定 骶骨棒是较早用于治疗骶骨骨折的内固定器械，早期国外报道的文献较多。传统手术创伤大，现多数学者主张采用微创技术固定。Sciubba等介绍了CT透视下经皮放置骶骨棒治疗不稳定型骶骨骨折的技术。其横向压缩固定可致骨折的骶骨、骶孔产生压缩而引起或加重神经的损伤。加之材料缺乏，国内现已很少在临床使用。

2.5三角固定技术 即联合应用椎弓根螺钉系统和骶骨横形固定系统（骶髂螺钉或骶骨钢板）治疗垂直剪力引起的骶骨骨折。胡旭栋等认为三角固定技术适用于骶骨骨折垂直移位明显且复位困难的DenisI～III型骨折，其优点在于能使骨折达到满意复位，固定牢固，且对伴有神经损伤的患者能彻底减压。但该手术创伤大，手术技术要求高，操作复杂，手术费用昂贵，且并发症多。

3 小结

对于不稳定型骶骨骨折，应早期行骨折复位和固定，合并神经损伤时还需积极神经减压。一旦骨折复位、固定和神经压迫解除，大多数神经功能都能获得满意的恢复。但神经一旦横断或撕脱，术后恢复十分困难。骶骨骨折的内固定方法多种多样，各有利弊。

参考文献：

[1]许正伟，郝定均，郭华，等，骶管减压腰髂固定后外侧植骨融合治疗DenisⅢ型骶骨骨折伴腰盆分离[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（5）：428-431.

[2]Zhao Y，Li J，Wang D，et al.Comparison of stability of two kinds of sacroiliac screws in the fixation of bilateral sacral fractures in a finite element model[J].Injury，2012，43：490-494.

[3]张元智，陆声，杨勇，等，骶骨骨折手术导航模板的设计与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：334-337.

编辑/成森