硬膜外麻醉复合全身麻醉在膝关节置换术中应用

沙占明　赵毓毅　肖磊　王宝华

膝关节假体置换手术越来越多应用到临床当中，随着医学的的不断进步，膝关节假体置换术是目前较为成熟的一项手术技术，膝关节假体置换术是治疗膝关节严重疾病、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的重要手段。虽然手术技术成熟，但关节置换手术创伤大，骨水泥的应用可能出现骨水泥毒性反应，膝关节置换患者大多以老年人为主，而老年患者各脏器功能减退，通常伴有心肺脑等疾病，心血管调节功能下降，因此麻醉风险较大，如何选择一个合适的麻醉方法能有效控制不良应激反应，维持患者生命体征平稳，避免并发症的发生，保障围术期的安全。本文报道我院40例膝关节假体置换术患者采用硬膜外麻醉复合全身麻醉两者结合应用的情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择进行择期行膝关节手术患者40例，男性15例，女性25例，年龄60～75岁，体重55～73kg。ASA I～III级，术前患者合并冠心病、高血压9例，糖尿病4例，对于合并症予以对症治疗，术前查血常规、尿常规、凝血常规、生化检查、心电图、冠心病高血压患者术前查心脏彩超（EF）56%～62%，高血压患者术前继续常规服用降压药物。

1.2方法 患者术前30min在病房肌注鲁米那钠50mg，阿托品0.5mg，入室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、挠动脉穿刺监测血压、局麻下右侧颈内中心静脉穿刺置管、输注复方氯化钠。上述操作完成后行硬膜外穿刺，患者取侧卧位，取L2-3穿刺，常规消毒，铺无菌巾。打局麻，穿刺向头端置管，置管成功后患者平卧，先注2%利多卡因3～5ml作为实验量，平面出现后，首次给2%利多卡因5～10ml，术中根据情况1h左右给予0.75罗哌卡因6～8ml，硬膜外首次剂量完成后，待平面固定后，开始全麻诱导插管，静脉注射咪达唑仑3～5mg，舒芬太尼20～40ug，丙泊酚30～70mg，司可林100mg，气管插管，气管插管成功后，静脉静推维库溴铵4mg，机械通气，潮气量6～10ml/kg，频率10～14次/min，气道压力<22cmH2O，维持二氧化碳分压35mmHg左右，术中给予丙泊酚持续泵入200～360mg/h，间断追加舒芬太尼10～20ug/次，维库溴铵持续泵入3～5mg/h持续泵入，辅助吸入七氟醚1%～1.5%。术中血管活性药物应用情况（血压 <90/55mmHg给予麻黄素，血压>165/100给予硝酸甘油泵入，心率<50次给予阿托品，心率>110次给予艾司洛尔），估计手术结束时间，手术结束前30min左右停泵维库溴铵，手术结束出室前硬膜外腔给予1.2mg吗啡，出室回病房后通静脉给予术后镇痛，配法为：舒芬太尼200ug+昂丹司琼8mg用0.9%氯化钠稀释至100ml，1.3～2ml/h持续泵入。

1.3观测指标 记录麻醉前（T0）、诱导后（T1）、气管插管完成后即刻（T2）、放置骨水泥即刻（T3）、拔管时（T4）的HR、SBP（mmHg）、DBP（mmHg）、SpO2（%），术中丙泊酚、维库溴铵、舒芬太尼、七氟醚用量，患者术后疼痛情况及副作用。

14统计学分析 所有数据用（x±s）表示，用t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

40例患者在硬膜外复合全身麻醉下完成膝关节置换手术，麻醉效果完善，硬膜外阻滞平面最高达T8，全身麻醉药物用量相应减少，术毕苏醒无烦躁、疼痛；术后随访，术后镇痛效果确切。患者麻醉前、诱导后术中HR、SBP（mmHg）、DBP（mmHg）、SpO2（%） 差异无显著意义，其中5例患者放置骨水泥血压下降，给予快速输液、甲强龙、麻黄素，血压恢复正常。见表1。

3 讨论

人工膝关节置换被认为是治疗膝关节疾患的有效方法，能够提高患者生活质量，减轻患者痛苦，但是膝关节需要置换患者大多是老年患者，手术创伤大、失血多、手术时间长，另外术中可能出现骨水泥毒性反应，多合并内科疾病，在病理生理及药理学的改变，心肺、血管调节功能和机体应激能力明显下降，麻醉处理较为复杂，增加了手术麻醉的风险性，如何选择一个合适的麻醉方法越来越受到临床麻醉医生的重视，要求麻醉医生尽量采用生理功能干扰少、安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的麻醉方法和药物，争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果[1]。硬膜外麻醉基础上复合全麻的患者术中血压、心率波动较小，且异丙酚、舒芬太尼及维库溴铵用量明显减少[2]。硬膜外阻滞提供了完善的镇痛效果，手术结束时通过硬膜外给予一定的吗啡和术中给予的罗哌卡因，提供了一定时间的术后镇痛，回病房后给予静脉镇痛，能很好的减轻术后患者的疼痛，术后镇痛发生恶心、呕吐与应用阿片类药物有关。由于5-HT 3受体拮抗剂-昂丹司琼的应用，已经大大减少了恶心呕吐的发生率[3]。气管插管全麻可保证患者的充分供氧，可避免手术操作声音或医生谈话对患者的不良刺激 ，重视麻醉诱导期气管插管，术毕苏醒拔管时的心血管反应较剧烈问题，特别是高龄患者在原有冠心病、高血压的基础上易出现高血压危象[4]。连续硬膜外阻滞复合全身麻醉用于老年患者膝关节置换手术安全可行，其不仅可有效控制麻醉及术中不良应激反应，同时还有助于维持血液动力学稳定，并具有缩短术后拔管时间，完善术后镇痛等优点。总之，在对高龄患者进行膝关节置换手术麻醉时，应根据患者病理生理特点，正确的选择麻醉方法，合理地应用药物，严密细致的术中监测，才是麻醉成功的关键。

参考文献：

[1]刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1994：3-4.

[2]李钧，钟泰迪，严春燕.老年患者硬膜外阻滞复合全麻麻醉药用量及苏醒时间的观察[J].浙江医学，2006，28：504-505.

[3]王建民，陈猛，苗杨，等. 硬膜外术后镇痛加用控止恶心呕吐药物的临床效果观察[J].牡丹江医学院学报，2006，3：57-59.

[4]刘微，黄宇光.冠心病患者行非心脏手术的术前评估及处理[J].临床麻醉学杂志，2004，20：483.

编辑/哈涛