慢性肾衰患者自体动静脉内瘘成熟期的使用与维护

乔小军

摘要：目的 探讨血液透析患者自体动静脉内瘘成熟期的使用与维护。方法 通过对我院119例自体动静脉内瘘成熟期的使用与维护总结出行之有效的护理体会。结果 透析工作人员与患者进行充分沟通与合作，才能维护好患者的"生命线"。

关键词：动-静脉内瘘；使用；维护

建立和维持一个有足够功能的血管通路（vascular access）是保证透析顺利进行和透析充分的关键，因而血管通路被称为血液透析患者的"生命线"[1]。

1961年Brescia和Cimino等首次将桡动脉和头静脉在皮下吻合形成内瘘，建立安全有效的血管通路。至今仍在全世界广泛应用Nkf-k/DOQI（美国国家肾脏基金会-慢性肾脏病）临床实践指南也将此作为最合适的通路[1]。内瘘使用中常出现如血管狭窄、血栓形成、血管瘤样扩张和感染等并发症，已成为血透患者住院病因的第2 位[2]。

2011年3月～2014年9月曾对在我院施行自体动静脉内瘘（AVF）术后的患者119例进行行之有效的护理，其中84例达到5年使用通畅率，远高于相关文献报道，4年使用通畅率48%。一些心得体会，总结如下。

1 临床资料

2011年3月～2014年9月在我院行AVF的患者119例，其中男性64例，女性55例，年龄19～68岁；基础病，慢性肾小球肾炎68例，糖尿病肾病29例，高血压肾小球动脉硬化17例，多囊肾5例。

2 护理体会

2.1使用前判断成熟方法 动静脉内瘘成熟的标准：静脉充盈扩张，管壁肥厚，血管杂音响亮，无分支。

2.2掌握使用时机（间） 避免过早使用，术后6w开始使用为宜。

2.3使用

2.3.1穿刺前准备 操作人员准备：技术熟练的护师操作穿刺。患者评估：与患者充分沟通，消除患者恐惧、紧张心理，积极配合操作。评估内瘘情况，观察有无感染、狭窄及其它并发症，以便作好相应处理。环境评估：环境安静，温湿度适宜。

2.3.2正确穿刺部位，正确操作手法 首次使用内瘘，静脉回路最好不选用内瘘延长线为宜。透析机调整到连接患者状态，血流量调整为50ml/min为宜，行穿刺。严格无菌操作。角度：40°为宜。内瘘启用早期，静脉管臂动脉化程度较差，管壁薄，透析穿刺针又很缝利，极易穿透对侧血管臂形成血肿，影响内瘘进一步成熟。进针角度过大，穿刺针进入皮肤压强大，省力易进针，同时增加穿透对侧血管壁的机率；进针角度过小，透析针穿刺进入皮肤压强小，进针难度大，时间延长，加剧疼痛感，透析针刺入血管见回血后，放低角度平行推入血管，妥善固定。

穿刺先穿刺静脉，再穿刺动脉。穿刺好动脉即与动脉端管路相连接，及时释放内瘘压力，避免穿刺局部渗血。穿刺时亦可针尖尖斜面向下穿刺，李静文、刘春玲等研究发现血液透析中透析穿刺针针尖斜面向下穿刺法相对于传统的针尖斜面向上穿刺法对血管损伤小，可延长血管的使用寿命[3]。

2.3.3穿刺使用的计划性 常规保障流量，宜以远心端至近心端，再回近心端，穿刺宜选用绳梯、纽扣法，忌局部定点法穿刺。姜玲、邓立华曾报导1例动静脉内瘘反复区域性穿刺13年致创口出血不止，不得不外科手术缝合结扎止血[4]。动脉端穿刺距吻合口至少5cm，静脉宜选用外周，如在同一内瘘宜相距8～10cm，以免形成重复循环，影响透析效果。

2.3.4透析过程中观察

2.3.4.1血泵流速适宜 初次使用宜严密观察内瘘充盈情况，泵速宜由80ml/min，逐步调节，不超过200ml/min。流速大，则压力大，血管压力易损伤血管壁。

透析过程中及时观察穿刺处有无疼痛、渗血、血肿、血管充盈情况。适当固定穿刺侧肢体，禁止在睡觉、意识不清、烦躁时移动肢体，导致血肿或出血渗漏。

2.3.4.2透析机参数 密切观察静脉压，跨膜压，防止过多脱水，影响内瘘。

2.3.4.3 生命体征监测 定时测血压，观察心率。30min 定时测量一次为宜。患者不适随时测量，防血压过低，影响内瘘通畅。

2.3.4.4透析结束压迫止血：注意压迫位置、力度、时间。压迫位置：皮肤刺入点及血管穿刺点。力度：不渗血且能扪及震颤。时间：5～10min。方法：创可贴覆盖穿刺点上方，适当按压，同时拔除穿刺针。局部加压5～10min 利于血管穿刺部位短时间内闭合，血流无法逸出血管外，再用弹力绷带包扎20min即可。

2.4健康教育 健康教育是提高患者认知能力的有效手段，门诊患者透析以外的时间都是在家里度过，教会患者自我护理、保护内瘘尤其重要。

2.4.1内瘘保护

2.4.1.1预防感染 透析前保持手臂清洁，透析后当日穿刺部位应保持干燥，避免接触水。

2.4.1.2防堵塞 造瘘侧手臂避免提挂重物，不能受压，不能配戴饰物，所穿衣物衣袖宜宽松；不可在造瘘侧肢体测血压、采血、行静脉输液等操作。

2.4.2内瘘护理

2.4.2.1假性动脉瘤的护理 若形成假性动脉瘤的患者，内瘘部位应用弹性绷带加以保护，以免动脉瘤连续扩张或受到意外撞击，注意内瘘侧肢体保暖。

2.4.2.2局部皮下血肿、皮下硬结 透析结束后的第2d，穿刺部位可涂抹喜疗妥或润滑油、护肤霜并轻柔按摩，2次/d，保护皮肤弹性，防疤痕形成，改善局部皮肤症状。

2.4.3定期随防。

2.4.4 多方式，全方位进行健康教育 定期举办肾友会，发放健康教育手册、制作温馨提示卡。

2.5护理指导

2.5.1鼓励患者掌握以下内瘘的相关知识，并鼓励定时检测。理想动静脉内瘘表现：①用手摸内瘘血管，可感觉到血液流动的震颤，称为"猫颤"；②内瘘侧手臂放在耳边会听到打雷样声音，称为"血管杂音"；③内瘘血管充盈明显，弹性好。

内瘘失功表现：①摸内瘘：感觉不到"猫颤"；②听：听不到"血管杂音"；③看：血管不充盈。发现内瘘失功：及时联系主治大夫或肾内科工作人员，以便得到及时有效处理。

2.5.2加强锻炼 内瘘侧手捏橡皮球，10min/次，利于静脉充盈，加速动脉化程度。

3 小结

血管通路失功已成为血液透析患者住院和施行手术治疗的最主要原因，给许多患者带来巨大的医疗和精神负担[5]。

动静脉内瘘失功原因有很多，有一些结论较明确，仍有不少论点有争议，作为透析工作人员应有高度责任心，过硬的技术，敏锐的洞察力，作好内瘘的使用，并指导患者作好内瘘的维护。无论如何，正确使用，有效维护亦是确保内瘘功能，保障透析效果的重要条件。

参考文献：

[1]王海燕，主编.肾脏病学[M].北京：人民出版社，2008：1974-1979.

[2]梅长林，叶朝阳，戎殳，主编. 实用透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008： 375-378.

[3]李静文，刘春玲，等.两种穿刺方法对动静脉内瘘损伤的对比研究[J].国际护理学杂志，2010，10（29）：1449-1450.

[4]姜玲，邓立华.动静脉内瘘反复区域性穿刺13年致创口出血不止1例[J].中国血液净化，2012，11（7）；378.

[5]王葳，姜燕，等. 血液透析患者动静脉内瘘狭窄的机制研究与防治进展 [J]. 中国血液净化，2012，11，（10）：564.

编辑/哈涛