浅谈MRI对椎管内肿瘤诊断的价值

谢美福　吴徐晖　林才玉　李海镇　蔡少辉　林智彬

摘要：目的 探讨MRI在定位、定性诊断椎管内肿瘤中的应用价值。方法 回顾分析38例椎管内肿瘤的MRI资料。结果 髓内肿瘤 8例 ，7例诊断正确。髓外肿瘤 30例 ，诊断均正确。按解剖隔间定位诊断正确率97.3% ，定性诊断正确率 75%。结论 可借助任何角度扫描 ，充分显示病变与周围组织的关系。

关键词：椎管内肿瘤；MRI诊断

椎管内肿瘤以往借助CT及脊髓造影进行定位、定性诊断较为困难。MRI的问世及MRI造影剂的应用，对椎管内肿瘤的发生部位及继发改变有了更深的了解，同时也为手术提供了更为详细的解剖细节，已被公认为椎管内肿瘤的最为可靠的成像方法。本文回顾性分析38例椎管内肿瘤的MRI表现，皆在提高对椎管内肿瘤的定位、定性诊断的水平。

1资料与方法

1.1一般资料 本组38例，男23例，女15例，年龄10～74岁，平均38.6岁。临床上肿瘤生长缓慢，症状较轻，就诊时常长得较大，患者均有病变部位以下肢体疼痛及感觉异常，多数有不同程度的肌力减退，极少数可合并瘫痪。病程2月～5年。

1.2方法 使用 西门子 0.35T永磁MRI。常规行矢状位T2WI、T1WI、横断位T2WI、冠状FS。增强用静脉注射15 ml 钆喷酸葡胺行矢状位、横断位、冠状位T1WI扫描，层厚4～6 mm。

2结果

2.1部位 颈段11例、胸段19例及腰段8例。髓内肿瘤10例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤7例。髓外硬膜内肿瘤22例，神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤）16例，脊膜瘤4例，蛛网膜囊肿2例。硬膜外肿瘤6例，转移瘤3例，脂肪瘤1例，海绵状血管瘤2例。2.2 MRI表现 在T1WI像上，10例呈略低信号，20例呈均匀低信号，6例呈等信号，2例呈高信号（其中1例高信号中见不规则低信号）。T2WI像上20例呈不均匀高信号，15例呈均质高信号，3例呈等信号。38例均行增强扫描，静脉团射15ml钆喷酸葡胺后立即扫描，其中8例均匀强化，27例不均匀强化，3例无明显强化。所有病灶行钆喷酸葡胺增强扫描后轮廓均较平扫更清晰，

3讨论

3.1椎管内肿瘤的定位诊断：椎管内肿瘤首先确定其为髓内或髓外占位性病变。①髓内肿瘤常表现为病变区脊髓呈梭形肿胀，两侧蛛网膜下腔均匀变窄，脊髓本身无移位为为髓内肿瘤的特征性定位征像。②髓外硬膜内肿瘤常与脊髓夹角为锐角，见"肩胛征"，压迫脊髓移位，病侧蛛网膜下腔上下端扩大，健侧蛛网膜下腔变窄。③髓外硬膜外肿瘤与脊髓之间可见裂隙样低信号影，硬膜外脂肪线形态破坏及连续性中断（"硬膜外征"），病侧蛛网膜下腔狭窄。"硬膜外征"在鉴别诊断中有特殊价值。

3.2椎管内肿瘤的定性诊断 根据肿瘤的信号特点及增强方式特征，MR对部分病变可作出术前定性诊断。①髓内肿瘤：室管膜瘤是最常见的髓内肿瘤，约占髓内肿瘤的60%，其次是星形细胞瘤，约占40%。前者起源于脊髓中央管的室管膜细胞或终丝等部位的室管膜残留物，可发生于脊髓各段，好发部位是腰骶段、脊髓圆锥及终丝。室管膜瘤边界比较清楚，肿瘤组织血供较丰富，约46%可并发囊变，其囊腔大小不一，可与蛛网膜下腔相通，部分可有出血。MRI表现为脊髓局限性增粗，T1WI呈均匀信号减低区，与邻近脑脊液信号相似，信号亦可不均匀（发生出血、囊变、邻近脊髓中央管扩张时），T2WI肿瘤信号增高，由于水肿亦呈高信号，难以将肿瘤组织与水肿区分开，故常常需要行增强扫描。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤呈均匀强化，水肿区及囊变无强化。后者约占髓内肿瘤的40%，总体而言，I级至II级约占76%，III级至IV级仅占24%，较脑内星形细胞肿瘤恶性程度低，好发于胸、颈段约75%，脊髓远端和终丝约占25%。病变一般较局限，但可呈浸润性生长，尤其儿童往往累及多个节段，甚至脊髓全长。脊髓明显增粗，表面可有粗大迂曲的血管，可发生囊变或合并脊髓空洞，肿瘤恶性程度与病变范围往往不成正比。临床上多见于儿童，无性别差异。T1WI序列上肿瘤信号低于脊髓，T2WI序列上信号增高，病变显示范围较T1WI序列上所见大（由于水肿的原因）。可合并出血、坏死、囊变，故信号可不均匀，出血在T1WI序列上呈高信号。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤实质部分明显强化，小部分肿瘤早期可不强化，但延迟后仍可见明显强化（恶性呈度低）；坏死、囊变、水肿区无强化。总之，不管是室管膜瘤还是星形细胞瘤增强扫描都是必要的，Gd-DTPA增强扫描能确定肿瘤术后是否有残留或复发，并能发现小肿瘤。②髓外硬膜下肿瘤：以神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤）、脊膜瘤和蛛网膜囊肿多见。神经鞘瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，神经纤维瘤起源于神经纤维母细胞，两者在病理上常混合存在，组织结构大致相仿，区分较困难，但椎管内神经源性肿瘤神经纤维瘤仅占1%，故现在神经源性肿瘤一般指神经鞘瘤。神经鞘瘤生长缓慢，有完整的包膜，与1～2支脊神经根相连，与脊髓多无明显粘连。可发生囊变，较大肿瘤内可有小片状出血，极少发生钙化。肿瘤向椎间孔方向生长，使相应椎间孔扩大，延及硬膜内、外常呈"哑铃状"改变。T1WI序列上肿瘤略高于或等于脊髓信号，边缘光滑，肿瘤常位于脊髓背侧，T2WI序列呈高信号。脊髓受肿瘤压迫变扁、移位，患侧蛛网膜下腔扩大。Gd-DTPA增强扫描肿瘤呈明显均一或不均一强化，肿瘤边界更加锐利清楚。脊膜瘤占椎管内肿瘤的25%，起源于蛛网膜细胞或其与硬脊膜的间质成分。常单发，胸段多发，颈段次之，腰骶段极少见，大多数呈圆形或卵圆形，肿瘤宽基底较宽，与硬脊膜紧密相连，大部分可见钙化（约1/3），年龄越大，钙化率越高。T1WI序列上呈等信号，少数低于脊髓信号，T2WI序列上肿瘤信号多有轻度增高，发生囊变时呈明显高信号。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤明显强化，囊变区不强化，与脊髓界限清楚，可有硬膜尾征。③髓外硬膜外肿瘤：绝大部分为恶性肿瘤，对其正确诊断有较高的临床价值。转移瘤3例，主要表现为受累及椎体出现异常信号，在T1WI上为界限清楚的低信号，T2WI上呈高或等信号，常见多个椎体，有时椎体可出现塌陷，但椎间盘未有改变，同时在病变椎体的后方有软组织信号，椎体转移常见为胸椎，其次为腰椎，增强后呈不均匀强化。脂肪瘤1例，T1WI、T2WI均呈高信号，FS序列上表现为信号明显减低，增强后无强化。海绵状血管瘤2例，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后明显强化。硬膜外脂肪的变化在鉴别诊断中有特殊价值，硬膜外脂肪线形态破坏及连续性中断，也被称为"硬膜外征"。

综上所述，MRI在椎管内占位性病变的诊断中定位准确，并有较高的定性诊断价值。MRI是椎管内肿瘤的首先检查方法，是其他影像学检查无法比拟的。

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编辑/孙杰