Logistic回归分析模型探讨甲状腺全切术后低血钙的危险因素

张守鹏　杨瑞　梅藜　曾惠芳　瞿芳　程波

摘要：目的 探索能够有效预测甲状腺全切术后发生低血钙的危险因素，指导临床工作。方法 回顾性分析我科2013年7月～12月收治患者行双侧甲状腺全切的临床资料。并对症状性低血钙患者进行术后6个月随访。将性别、年龄、颈清这三个因素纳入Logistic回归分析。结果 共141例患者，女性108例，男性33例。女性患者发生术后低血钙的风险是男性的3.075倍，行颈清患者发生术后低血钙的风险是未行颈清患者的3.598倍。本模型对于无术后低血钙的预测准确率是75.0%，对于有术后低血钙的预测准确率是54.4%。结论 女性、颈部淋巴结清扫是甲状腺全切术后低血钙的重要危险因素，而年龄不是危险因素。因此有必要对女性及行颈部淋巴结清扫的患者预防性给予补钙及维生素D治疗，以减少术后症状性低血钙的发生。

关键词：甲状腺全切；低血钙；Logistic回归分析

甲状腺肿瘤发病率的逐年上升，甲状腺术后并发症日益受到重视。甲状腺全切是双侧甲状腺多发结节及甲状腺癌的标准手术方式。据报道，术后暂时性低血钙发生率为0.5～75%[1]，永久性低血钙发生率0.5～2%[2]。术后低血钙的原因主要为暂时性甲状旁腺功能低下[3，4]，去血管化，顿抑，术中甲状旁腺损伤，意外的甲状旁腺切除[5，6]。中央组淋巴结清扫也是一个重要因素[7]。目前尚未发现任何一个单一的因素能准确预测低血钙的发生[8]。本研究旨在通过分析患者基本特征来预测甲状腺全切患者术后发生低血钙的风险，筛选出有意义的危险因素，从而更好地指导临床工作。

1资料与方法

1.1一般资料 收集我科2013年7月～12月连续住院患者资料，所有手术均由本组使用超声刀（Harmonic）完成。术中均仔细分辨和保留甲状旁腺及其营养血管。所有血管离断都紧靠甲状腺被膜完成。意外切除的甲状旁腺根据Wells理论[9，10]被切碎成1mm3的颗粒，然后自体移植在同侧胸锁乳突肌内。所有甲状腺标本均行术中快速冰冻病理切片，报告甲状腺恶性肿瘤者，均行甲状腺全切加中央组淋巴结清扫，结合癌灶大小，术前颈部淋巴结B超等因素决定是否进一步行侧方淋巴结清扫。符合初次甲状腺手术且双侧甲状腺全切的患者141例，收集相关数据：住院号、性别、年龄、是否行颈部淋巴结清扫、术前血清白蛋白、血清钙、术后第1d晨血清钙，术后第4d晨血清钙，患者主诉及症状有无自觉低钙血症表现。选择性的对术后有低血钙症状患者进行术后6个月随访。血清白蛋白超出正常值范围患者根据术前血白蛋白值计算校正血钙值。术后低血钙被定义为校正血钙低于1.90mmol/L（即7.6mg/dL）或出现低血钙症状，例如四肢末梢或口周围麻木感和感觉异常，Chvostek氏征，Trousseau氏征，或者痉挛。

1.2统计学 数据录入SPSS13.0统计软件，设置3个协变量，性别Sex为二分类变量（0表示男性，1表示女性），颈部淋巴结清扫CLD为二分类变量（0表示无颈清，1表示有淋巴结清扫），年龄Age为连续型变量，因变量术后低血钙为二分类变量（0表示无术后低血钙，1表示有术后低血钙），进行二分类逻辑回归，回归步骤为向前步进（似然比）。采用独立样本T检验，χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

患者平均年龄49.9±10.8。男女比例0.306：1，男性33例，女性108例，行颈部淋巴结清扫（甲状腺癌）70例（49.6%），术后低钙血症57例（40.4%），包括永久性低血钙2例（1.4%）。表1的结果表明，有术后低血钙组和无术后低血钙组患者间年龄、术前PTH及术前血钙经独立样本T检验后无统计学差异，而男性和女性间经χ2检验后有统计学差异。

三个因素中，Age引入模型时，Wald检验结果P>0.05，没有统计学意义不能引入模型。

Logistic回归结果见表2。模型包含CLD和Sex时，预测准确率从59.6%提高到66.7%，表明新变量的引入对改善模型的预测效果有意义。初步筛选出影响有统计学意义的因素2个，性别和颈清。最终拟合模型Logit（P）=-1.943+1.123×Sex+1.28×CLD。H-L检验P=0.842>0.05， 接受0假设，表示模型拟合良好。

预测模型：如果患者为女性且行颈清（Sex=1，CLD=1），代入模型得：Logit（P）=0.46，那么预测发生术后低血钙的可能性为61.3%（P=1/（1+e（-X））。各种特征组合情况预测情况见表3。

女性患者术后发生术后低血钙的风险是男性的3.075倍，行颈清患者术后发生术后低血钙的风险是未行颈清患者的3.598倍。用该方程可以做预测，预测值大于0.5说明患者可能会发生术后低血钙，小于0.5说明可能不会发生术后低血钙。

本模型对于无术后低血钙的预测准确率是75.0%，对于有术后低血钙的预测准确率是54.4%。

3结论

女性和颈部淋巴结清扫是甲状腺全切术后低血钙的危险因素，年龄不是危险因素。该模型对于无术后低血钙的预测准确性较好，对于有术后低血钙的预测相对较差。这提示我们临床工作中，术后第1d的复查血清PTH可能是预测术后低血钙的比较好的指标。对于术前诊断考虑甲状腺恶性肿瘤需要常规进行颈部淋巴结清扫的患者，尤其是女性，术前谈话应该着重强调术后发生低血钙的可能性，此类患者需要常规进行静脉补钙（10%葡萄糖酸钙30ml）和口服补钙及维生素D，以减少术后症状性低血钙给患者带来的不适。

4讨论

甲状腺全切术后最常见的并发症就是术后低血钙，可以是暂时性的或永久性的。暂时性的低血钙可以是无症状低血钙或症状性低血钙。通常发生在术后24～48h。年轻女性，尤其是知识女性，术前容易产生焦虑和紧张情绪，表现为对手术方式的选择异常困难，反复询问医师手术风险和并发症有关问题。心理上较男性脆弱，表现在术后很早就出现手足搐搦，而生化指标基本正常，补钙治疗无效，此类患者常需心理辅导。本文发现年龄不是甲状腺全切术后低血钙的危险因素，这与Tolone等人[11]的报告不一致，可能与我科收治的甲状腺恶性肿瘤患者占比大有很大关系。一些术后早期的检测指标对提示术后低血钙有价值，例如术后1d血清钙小于7.6mg/L[1]预测症状性低血钙的特异性97.5%，本研究还存在一些局限，64.5%的预测准确率恐怕很难令人满意，样本量还不够大、所罗列的危险因素还不充分，其他一些可能因素有待进一步探索并纳入Logistic回归分析模型中。例如确认甲状旁腺原位保留的数目，手术医师的年资等。

参考文献：

[1]Pfleiderer A G， Ahmad N， Draper M R， et al. The timing of calcium measurements in helping to predict temporary and permanent hypocalcaemia in patients having completion and total thyroidectomies[J].Ann R Coll Surg Engl， 2009， 91（2）：140-146.

[2]Lee Y S， Chang H S， Chung W Y， et al. Relationship between Onset of Hypocalcemic Symptoms and the Recovery Time from Transient Hypocalcemia after Total Thyroidectomy[J].Head Neck， 2013：1-17.

[3]Lindblom P， Westerdahl J， Bergenfelz A. Low parathyroid hormone levels after thyroid surgery： a feasible predictor of hypocalcemia[J].Surgery， 2002， 131（5）：515-520.

[4]石岚，宋海平，黄韬.甲状腺手术中损伤甲状旁腺的原因与预防[J].Journal，2008，23（12）：974-975.

[5]Prim M P， de Diego J I， Hardisson D， et al. Factors related to nerve injury and hypocalcemia in thyroid gland surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg， 2001， 124（1）：111-114.

[6]Sasson A R， Pingpank J F， Jr.， Wetherington R W， et al. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2001， 127（3）：304-308.

[7]White M L， Gauger P G， Doherty G M. Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer[J].World J Surg， 2007， 31（5）：895-904.

[8]Pradeep P V， Ramalingam K， Jayashree B. Post total thyroidectomy hypocalcemia： A novel multi-factorial scoring system to enable its prediction to facilitate an early discharge[J].J Postgrad Med， 2013， 59（1）：4-8.

[9]Wells S A， Jr.， Ellis G J， Gunnells J C， et al. Parathyroid autotransplantation in primary parathyroid hyperplasia[J].N Engl J Med， 1976， 295（2）：57-62.

[10]Olson J A， Jr.， DeBenedetti M K， Baumann D S， et al. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Results of long-term follow-up[J].Ann Surg， 1996， 223（5）：472-478.

[11]Tolone S， Roberto R， Del Genio G， et al. The impact of age and oral calcium and vitamin D supplements on postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. A prospective study[J].BMC Surg， 2013， 13 Suppl 2：S11.

编辑/申磊