急性化脓性甲状腺炎2例分析

黄启亚　杨彩娴　李绍清　苏云清　冯志美

摘要：急性化脓性甲状腺炎是一种相对罕见的甲状腺非特异性感染性疾病，该病起病急骤，病情多变，若不及时诊断及治疗可迅速导致严重并发症，危及生命。该文详细介绍2例急性化脓性甲状腺炎的诊治经过，以使临床医生重视急性化脓性甲状腺炎的诊疗对策。

关键词：急性化脓性甲状腺炎；甲状腺脓肿

1 临床资料

1.1病例1 患者男，22岁。因"反复颈前区疼痛伴发热19d，加重伴寒战1d"于2013年1月19日入院。患者入院前19d无明显诱因下出现颈前区疼痛伴发热，体温最高39.0℃。患者于当地诊所拟"咽炎"治疗，效果欠佳。1月15日患者至我院核医学科门诊就诊，查FT3 3.3 nmol/L（正常参考范围：3.67～10.43nmol/L，下同），FT4 18.75 nmol/L（7.5～21.1 nmol/L），TSH 0.04mIU/L（0.34～5.6），甲状腺锝扫描考虑亚急性甲状腺炎；血常规示WBC 2.59×1012/L，血红蛋白44g/L；门诊诊断为"亚急性甲状腺炎"，予泼尼松30mg qd口服治疗。患者症状无明显好转，1月18日患者复诊时门诊改予甲强龙40mg qd静滴2d。19日下午17时患者仍有发热，伴寒战；遂来我院急诊求治。急诊查血常规示WBC 3.78×109/L，RBC 3.58×109/L，血红蛋白65g/L。肝肾功能、电解质、黄疸常规、尿沉渣未见异常。19时收入内分泌科病房。

患者无既往甲状腺相关病史，无颈部外伤史，无颈部创伤性手术操作史。体格检查：体温39.3℃，呼吸24次/min，心率148次/min，血压114/32mmHg。体型消瘦，中度贫血貌，巩膜轻度黄染，全身皮肤无瘀点瘀斑，皮肤湿润多汗，无突眼。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双侧甲状腺Ⅱ°大，压痛（+），未闻及血管杂音。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率148次/min，心律整。腹平软，肠鸣音正常。入院后予以抗感染、补液等治疗。约21时左右，患者出现气促，呼吸28次/min，血压80/20mmHg，心率波动在140～150次/min，皮肤湿冷，体温39.8℃，立即转入重症监护病房进一步治疗。转科时查血生化示肌酐117.0umol/L，尿素氮9.92mmol/L，丙氨酸氨基转移酶76U/L，天门冬氨酸氨基转移酶48U/L，血白细胞计数14.34×109/L、中性粒细胞92.9%、红细胞3.01×1012/L、血红蛋白53g/L，尿潜血3+，降钙素原﹥100.0ng/ml，N-端脑利钠肽前体1558pg/ml。甲状腺B超提示甲状腺炎并脓肿形成，肺部CT提示"双下肺炎症"。考虑患者"脓毒血症、感染性休克"，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、纠正休克及输血等治疗。1月21日开始患者体温降至正常。1月24日患者病情好转后转入内分泌科，转入后患者一直无发热，颈部无疼痛。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。1月26日复查彩超提示"甲状腺峡部及左侧叶甲状腺异常分均质低回声灶声像，左侧颈静脉栓塞声像，双侧颈部多发肿大淋巴结声像，右侧甲状腺未见明显肿物声像"。颈静脉彩超提示"左侧颈内静脉血栓形成，狭窄率100%（自颈内静脉汇入左头臂静脉处向上80mm行程区）"，颈部平扫提示"甲状腺左侧叶低密度影，颈椎轻度反弓，颈部多发淋巴结"，喉镜检查提示"喉炎"，2月7日复查血细胞分析：白细胞8.21×109/L、中性粒细胞4.75×109/L、红细胞3.93×1012/L、血红蛋白77g/L，肝肾功能正常，降钙素原0.24ng/ml，甲功正常。予办理出院，出院后1月、3月、6个月、1年时分别随诊患者颈部疼痛未再复发，甲状腺功能正常。

1.2病例2 女，23岁。因"颈部疼痛6d，伴左侧颈部肿胀3d"于2014年2月27日入院。患者6d前无明显诱因下出现颈部疼痛，吞咽时疼痛明显加重，3d前开始出现左侧颈部肿物，初为粟粒大小，3d来增大至鸡蛋大小，触之剧痛。2月25日来我院门诊求治，门诊B超示："甲状腺左侧叶非均质液实性结节，性质待查。双侧颈部及左锁骨上区淋巴结"，行甲状腺锝扫描提示："甲状腺左叶冷结节"。甲功五项示：T3 1.65nmol/L，T4 146.33nmol/L，FT3 6.15pmol/L，FT4 13.37 pmol/L，TSH 1.40mIU/L。入院后查血常规示白细胞11.20×109/L，中性粒细胞百分数74.0%，血红蛋白浓度122g/L。红细胞沉降率100mm/h。甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体升高，肝肾功能、凝血功能、电解质等检查未见异常。心电图、胸片未见异常，甲状腺CT提示："考虑甲状腺左侧叶炎性病变伴脓肿形成可能性大"，入院当日即开始给予头孢他啶联合阿米卡星抗感染治疗。3月1日床边B超定位下行甲状腺穿刺抽脓术，穿刺液细菌涂片检查提示发现革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌。3月4日、5日、6日分别在B超定位下行甲状腺脓肿穿刺抽脓术，共抽出白绿色脓液40ml。穿刺液细菌培养示"星座链球菌"，细菌药敏试验提示对青霉素、头孢类抗菌素敏感。患者仍有发热，遂于3月8日行甲状腺穿刺术加甲状腺脓肿切开引流术，术后次日患者体温降至正常。3月11日复查血常规白细胞计数6.01×109/L，噬中性粒细胞百分数63.7%，血红蛋白浓度114g/L；降钙素原0.04ng/ml。3月15日复查红细胞沉降率45mm/h；行喉镜检查示"喉炎"。3月21日复查甲状腺彩超提示"甲状腺左侧叶尚均质性低回声减低灶声影，炎症改变；左侧颈部及左叶甲状腺周围组织回声疏松，紊乱声影，甲状腺右叶及峡部未见明显异常声影，双侧颈部见均质性淋巴结"。3月26日患者颈部手术切口愈合，予出院。出院后14d、1月、2个月复诊患者无发热，无颈部疼痛。

2 讨论

急性化脓性甲状腺炎是甲状腺的非特异性感染性疾病，属于全身性脓毒血症在甲状腺的一种局部表现或为甲状腺的孤立性感染[1]，临床罕见[2]。

由于甲状腺外有纤维囊包裹，有丰富的血液供应和淋巴引流，腺体内有高浓度的碘离子，不易发生感染。AST的发生多与下列因素有关：①存在先天发育异常，如梨状窝瘘和甲状舌骨残痕，是儿童发生AST的主要原因；②甲状腺本身存在病变，如甲状腺囊肿、结节、肿瘤及亚急性甲状腺炎等，学者认为这类患者甲状腺局部循环血供不良、含碘浓度降低而易并发感染[3]；③免疫力低下，如患有糖尿病、结核病、白血病、AIDS、放疗[4]或免疫抑制治疗时；④医源性感染，如甲状腺穿刺或注射药物时消毒不严格，个别见于甲状腺手术后线结反应诱发感染[5]；⑤血行或甲状腺附近的炎症直接蔓延，如继发于上呼吸道感染、咽喉炎和颈部软组织炎症等；⑥咽部外伤，如各种骨头导致食管上段穿孔从而发生AST合并咽后脓肿等。本文2例患者询问病史时平素均体健，并无甲状腺相关疾病病史，发病时无明显上呼吸道感染表现，不排除存在呼吸道隐匿性感染可能。

目前，已报道的AST的常见致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、沙门菌、分支杆菌、不动杆菌等或混合厌氧菌，少数见于假丝酵母菌、布鲁氏菌、寄生虫或苍白螺旋体等[1]。本文例1患者血培养未见细菌，例2甲状腺穿刺脓液培养提示星座链球菌感染。

AST一般急性起病，全身症状有程度不一的畏寒、寒战、发热等，局部表现为自觉颈前区疼痛肿胀，吞咽时加重，有的可伴有耳后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。偶可伴甲状腺内气肿形成[1]。脓肿形成后局部皮肤可呈暗红和紫红色，触诊多可扪及肿块且有明显压痛。如果AST未能及时治疗，脓肿发展可穿破周围组织，并发纵隔脓肿、气管或食管瘘、皮下脓肿或穿破皮肤脓肿破溃，甚至发生败血症等严重并发症。脓肿压迫发生呼吸、吞咽困难或影响喉返神经引起声音沙哑，严重者可发生窒息而危及生命[5]。

AST诊断的主要依据是：①全身败血症症状，伴有高热、寒战、白细胞总数及中性粒细胞增高；②原有颈部化脓感染，随即出现甲状腺肿大、疼痛、压痛；③在B超引导下行细针穿刺细胞学检查及浓汁培养和药敏试验证实为AST；④CT和MRI检查。其主要需与亚急性肉芽肿性甲状腺炎及进行性恶性甲状腺肿瘤鉴别。本文例1患者起病时甲状腺功能检查表现为甲亢，甲状腺锝扫描示甲状腺摄锝功能低下，白细胞偏低，误诊为亚急性肉芽肿性甲状腺炎，经使用激素治疗后患者甲状腺疼痛未缓解，而病情急剧加重，迅速出现脓毒血症并感染性休克、呼吸衰竭、溶血性贫血、多器官功能失常综合征。AST一般无甲状腺功能改变，但即使甲状腺功能异常也不能排除AST[6]。有5%～10%的AST患者可以伴有甲状腺激素水平升高或降低[7]，但临床上罕见细菌感染性甲状腺炎出现低放射碘摄取率相关的甲状腺毒症[7]；并非所有的AST均表现为白细胞总数及中性粒细胞增高，该例患者发病时白细胞降低伴有贫血，考虑患者存在严重感染导致了骨髓抑制。故临床上需要综合患者病情做出正确诊断，若对AST与亚急性肉芽肿性甲状腺炎临床上难以鉴别或没条件进行B超引导下行细针穿刺细胞学检查时，在拟诊亚急性肉芽肿性甲状腺炎的患者中应用激素却症状无好转时必须警惕AST[2]。亚急性肉芽肿性甲状腺炎经激素治疗后数小时即可缓解疼痛，例1患者予激素治疗3d甲状腺疼痛无缓解后才再次复诊，提示我们医患沟通与病情交待不容忽视。

AST经确诊后应卧床休息，高热者需进行物理降温或药物降温[8]。如系细菌感染，应适当抗生素治疗，可根据脓液中细菌种类合理选用抗生素或使用广谱抗生素。对一般治疗效果不满意者，局部已形成脓肿或保守治疗不能使感染消退，应及时穿刺抽脓或手术切开引流。有学者认为若脓肿较小、局限在甲状腺包膜内、无明显全身中毒症状、气道通畅者，推荐创伤性较小的方法及超声引导下细针穿刺引流[2，9]。本文例1患者抗生素治疗后治愈，例2患者经抗生素治疗无效后积极行超声下细针抽吸治疗及手术切开引流而治愈。

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编辑/王敏