经颅磁刺激配合作业疗法对脑性瘫痪患儿精细运动功能的影响

杨东梅　尚清　冯超

摘要：目的 探讨经颅磁刺激（TMS）对脑瘫患儿精细运动功能的影响。方法 选取2013年4月～10月在本院住院康复治疗的脑性瘫痪患儿61例，采用经颅磁刺激配合作业疗法进行治疗，并以精细运动功能评估量表进行疗效评定。结果 61例患儿经过1个疗程治疗后，52例分值上升，占85.3%。40例患儿经过2个疗程的治疗后，37例分值上升（92.5%）。23例患儿经过3个疗程的治疗，分值均上升。均值经统计学处理，P<0.01，有统计学意义。结论 经颅磁刺激配合作业疗法对脑性瘫痪患儿精细运动功能确有明显效果。

关键词：经颅磁刺激；作业疗法；精细运动功能评估量表

脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。我国脑性瘫痪患病率已达4‰[1]。目前，脑瘫已成为继脊髓灰质炎基本控制后造成儿童肢体残疾的主要疾病之一[2]，给家庭、社会带来极大的、长期的负担。目前，国内外治疗该病主要是物理治疗、小儿推拿、针灸、穴位注射及手术治疗等，越来越多的患儿粗大运动功能得以恢复。但是笔者也发现一些问题，就是往往脑性瘫痪患儿在粗大运动功能进步明显的情况下，会遗留或多或少的精细运动功能障碍；另外，该病的治疗是一个长期的过程，针灸、穴位注射有较大痛苦，家长依从性较差，长期住院治疗很多家长没有时间能坚持。脑性瘫痪合并癫痫患儿很多，但常规的脉冲电治疗虽然没有痛苦却有诱发癫痫发作的可能，故被临床列为禁忌症。经颅磁刺激技术的诞生，为脑性瘫痪的治疗提供了一个新的选择，不但癫痫的患儿可以选择，尤其对该类患儿的精细运动功能差及智力落后有良好疗效[3]。从2012年我院引进了TMS治疗仪用于脑瘫的治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取门诊治疗中仅愿意进行TMS结合作业疗法治疗的患儿61例，诊断均符合2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的脑瘫定义[4]。男39例，女22例；年龄4～59个月，平均（18.25±11.08）月；其中6个月以内5例，6～12个月15例，13～24个月26例，25～36个月12例，大于36个月3例，3岁以内患儿占95.01%。脑瘫分型：痉挛型四肢瘫33例，双瘫19例，偏瘫8例，不随意运动型1例。

纳入标准：年龄4～59个月。

排除标准：①存在TMS治疗禁忌症；②全身及颅内出血性疾病的急性期；③颅骨缺损金属材料修补、颅内感染、颅内胶质瘤；④入院查心点图，肝肾功能异常者；⑤依从性差，不能按规定实施治疗措施；⑥同时进行其他治疗有可能影响本研究结果；⑦未定期随诊。

1.2方法

1.2.1 TMS治疗仪（北京华星康泰科技发展有限公司），磁场强度：1～7mT弱档，30min/次，F1～F6自动循环变频，1次/d，6次/w，30d为1疗程。

1.2.2作业疗法 根据每个患儿的精细运动功能发育年龄分别有针对性地制定训练计划，主要包括促通性刺激、视觉追踪、手的抓握和放松、伸手、认知理解、手眼协调、双手中线控制、手指单独及协调活动、手部操作活动等。1次/d，5次/w。

1.3疗效评定 采用脑性瘫痪患儿精细运动功能评估量表[5]（FMFM），该量表分5个区，共有45个项目，包括A区视觉追踪（7项），B区上肢关节活动能力（8项），C区抓握能力（8项），D区操作能力（10项），E区手眼协调能力（12项）。采用0、1、2、3四级评分法，原始分满分为135分，通过查表可以得出具体等距特征的精细运动能力分值，得分范围在0～100之间。以精细运动能力分值作为疗效判定指标。

评估由指定的治疗师和医师进行，环境安静、独立，时间约为30min。每个患儿均在治疗前评估1次，每个疗程结束评估1次，评估时间间隔为1个月左右。一共进行3个疗程的观察。

1.4统计学处理 采用SPSS12.0统计软件包进行统计学处理，结果以x±s表示，对治疗前后的数据进行配对t检验或方差分析。

2结果

经过治疗后，患儿的精细运动功能明显改善，而且随着治疗时间的延长，临床疗效也越来越明显。从FMFM治疗前后的评估结果来看，精细运动能力分值也逐渐提高。61例患儿经过1个疗程治疗后，52例分值上升，占85.3%；下降9例，占14.7%。40例患儿经过2个疗程的治疗后，31例分值上升，占77.5%；下降8例，占20.0%；无变化1例，占2.5%。23例患儿经过3个疗程的治疗，19例分值上升，占82.6%；下降3例，占13.0%；无变化1例，占4.4%。均值经统计学处理，P<0.01，有统计学意义，见表1。

3讨论

脑性瘫痪是指一组运动和姿势发育障碍症候群，这种导致活动受限的症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的，脑瘫患儿的运动障碍主要表现在大运动障碍、精细运动功能障碍，而后者与智力的发育紧密相关，大部分的患儿精细运动能力得到改善后，智力也会得到提高。

有研究表明，经颅磁刺激是利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术。这种技术具有安全、穿透力强、无痛苦、易被患儿接受，依从性好等优点，甚至对于以往电疗属于禁忌的癫痫患儿也可以进行。TMS与以往电疗方法不同，它可以通过交变电磁直接达到脑内较深层组织，加快血液循环，加快脑细胞代谢，增加受损脑细胞的修复性[6]。另外，TMS可通过促使脑源性神经营养因子的表达[7]促进神经再生与功能重建[8]。对脑瘫患儿的研究发现，TMS能显著增加其脑氧合和脑组织灌注[9]，促进受损脑细胞的修复，调动处于休眠状态的脑细胞进行功能的代偿，为患儿的肢体功能、智力反应等的康复打好基础。

近年来，广大从事康复医学的同行也越来越多的认识到，脑瘫患儿的康复，不仅仅是粗大运动功能的康复，精细运动功能同样不容忽视，因为精细运动功能与患儿的智力、语言发育紧密相关，所谓"心灵手巧"，精细动作得不到康复的患儿在日后的生活中很难有智力、语言的正常发育，也就不可能真正的回归社会，融入社会，进行正常的生活，这也正是在康复界发生的一大变化，不单单的有粗大运动的康复，比如：会坐，会独走等，而是逐步有了更高层次的要求，需要帮助患儿通过精细运动的训练，提高双手能动性，可以从事日常十指精细工作。与此同时，伴随患儿精细运动能力的提高，智力、语言的发育均会受到良性的刺激，智力水平提高后反过来又会对患儿的进一步全面康复起到辅助作用，使患儿更懂得如何去配合康复技师做训练，如何为适应日常自理生活能力做准备，如此，达到一个良性循环，大大提高患儿的康复疗效。本研究发现，在常规的物理治疗、按摩、针灸、药物治疗等基础上，加以TMS辅助治疗会使患儿的精细运动能力更加明显的改善，而且不痛苦，易于接受，依从性好，安全无副作用，甚至癫痫患儿也可应用，这一点是几乎所有目前应用于临床的电治疗所受限的，甚至是禁忌的，值得推广。为今后中医特色疾病诊治的临床路径也可提供参考。

参考文献：

[1]陈四文，邓吉华，汪受传.小儿脑性瘫痪的国内外研究现状[J].中国康复，2002，17（4）：241-243.

[2]汪志国，邱洪斌，鲁向锋，等.脑性瘫痪病因学的研究进展[J].疾病控制杂志，2004，8（1）：52-53.

[3]金研，冉平，陈树立.经颅磁刺激结合穴位注射早期治疗智力低下幼儿疗效观察，2011，17（12）：1167-1169.

[4]中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309.

[5]史惟，李惠，王素娟，等.用Rasch分析法初步制定脑瘫儿童精细运动功能评估量表[J].中华物理医学与康复医学杂志，2005，27（5）：289-293.

[6]张玉琼，丁建英.经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复理论与实践，2012，18（6）：515-517.

[7]Müller MB， Toschi N， Kresse AE， et al.Long-term repetitive transcranial magnetic stimulation increase the expression of brain-derived neurotrophic factor and cholecystokinin mRNA， but not neuropeptide tyrosine mRNA in specific areas of rat brain [J].Neuropsychopharmacology，2000，23：205-215.

[8]刘传玉，梅元武，张小乔.经颅磁刺激对脑缺血大鼠功能恢复和健侧突触结构的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27：707-709.

编辑/申磊