加减乌梅丸治疗久利证治分析

陈志刚

加减乌梅丸治疗久利证治分析

陈志刚

乌梅丸是《伤寒论》厥阴篇的一首经方，历来多认为是厥阴病的主方，主治颇多，本文仅从治疗久利来探讨乌梅丸的机理、方证、加减使用经验。加减法根据病机相应药证的原则，疗效确切，并针对后期调理做了基于自己经验的探讨。

乌梅丸; 久利; 方证

伤寒论为方书之祖，其方用药简略，蕴含深意，指征易把握，疗效确切，古称经方。但厥阴篇一直以来充满争议。比如对于乌梅丸，虽大多认为是厥阴病的主方，但其应用很长时间只作为驱蛔药使用，近年来虽有人将乌梅丸应用于胃炎［1］、肠炎［2-3］、鼻炎［4］、哮喘［5］等，但对该方的机理、使用依据仍较模糊，以致应用仍然不够广泛。本文通过久利的治疗，来分析乌梅丸的证治，并根据病机及药证相应的原则进行加减，以明确乌梅丸的使用指征，进而扩大乌梅丸的应用范围。

1 久利病例

病例1:患者，女，35岁，2012年6月4日就诊，主诉“腹泻反复发作5年”。症见:大便不成形，每天2～3次，生气上火容易诱发，脐下常隐痛，喜欢吃酸性食物，腹部喜暖，口干不渴，经常发生口腔溃疡、唇生疮，疲倦乏力，食后容易胃胀，月经先期。双关脉鼓起略硬。中医诊断:泄泻。辨证为:肝脾不和，上热下寒，用乌梅丸加味。处方:乌梅15 g、党参15 g、黄连 10 g、黄柏 5 g、桂枝 5 g、附子 6 g、细辛 5 g、干姜8 g、当归5 g、川椒5 g、柴胡6 g、枳壳6 g、白芍6 g、丹参15 g。3剂，每天一剂，水煎服。2012年6月7日复诊，变化不大，便溏，食水果则胃不适而腹泻，双关脉弦细，余部无力，舌红苔少。再予党参15 g、炒白术15 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、乌梅 15 g、黄连 10 g、干姜 10 g、附子 6 g、白芍 10 g、生地 15 g、当归5 g、丹参12 g、柴胡6 g、枳壳6 g。7剂。2012年6月14日三诊，症减，夜尿2次，改乌梅12 g。7剂。2012年6月20日四诊，晨起及晚餐前胃脘隐痛(此前半夜痛)似乎较前加重，大便已经成形，仍口干渴，不喜凉饮，不敢凉饮，脉弦细，因为外出，暂时停药。2012年7月2日五诊，查肠镜，未见异常，右脉濡，左脉略弦。处方:党参15 g、炒白术15 g、茯苓10 g、炙甘草 6 g、黄连6 g、干姜6 g、附子6 g、白芍10 g、生地 15 g、丹参15 g、柴胡6 g、枳壳6 g、牡蛎15 g、酸枣仁10 g、龙骨15 g。此方调理至7月末胃肠无不适，停药至今，除偶然饮食不适腹泻外，大便成形一天一次。

病例2:患者，男，49岁，2014年8月4日就诊，主诉“腹泻反复20年”。症见:大便溏，每天3次，加重则更多次，腹部怕凉，遇凉则泻，进食凉食易腹泻，上火也会出现腹泻，有时便带黏液，每于便前腹痛，少汗，口中和，脉大少力，多次肠镜检查，都诊断为慢性溃疡性结肠炎。中医诊断:痢疾。辨证为肝脾不和，上热下寒，予乌梅丸。处方如下:乌梅20 g、黄连 10 g、黄柏 5 g、干姜 8 g、附子 8 g、当归 5 g、川椒 5 g、西洋参6 g、桂枝5 g、细辛5 g。7剂，水煎蜂蜜调服。2014年8月13日复诊，症减，口不干，但喜饮，大便每日两次，第1次成形，第2次不成形，多沫，疲倦乏力，脉右大少力，左少力。上方再加党参12 g、麦冬10 g。7剂。2014年8月20日三诊，大便日两次，第1次成形，通畅，早晨服药再进食后又一便，便溏，无明显腹痛，口中和，少汗，乏力减，食可，有痰，腹畏寒，双脉大少力，双关略动。处方:干姜8 g、附子8 g、山茱萸 10 g、菟丝子 10 g、枸杞子 10 g、麦冬 10 g、太子参 12 g、姜半夏 10 g、茯苓 10 g、陈皮 6 g、炒白术 10 g、炙甘草 5 g、山药10 g、熟地黄 20 g、炒杜仲10 g、黄连5 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g。7剂。2014年8月28日四诊:大便大多每天一次，成形欠畅，有时出现第二次则便溏，无明显腹痛，腹部畏寒减轻，出汗增多，有痰，轻度口干渴，身体不畏寒，食欲改善，舌红苔少，脉浮大，沉取无力。处方:干姜8 g、山茱萸10 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、沙参12 g、太子参12 g、姜半夏10 g、茯苓 10 g、陈皮 6 g、苍术 10 g、炙甘草 6 g、山药 10 g、熟地黄20 g、炒杜仲 10 g、黄连 5 g、生龙骨 20 g、生牡蛎 20 g、柴胡6 g、枳壳 5 g、白芍 6 g、仙茅 10 g、淫羊藿 10 g、丹参 6 g。7剂。2014年9月22日五诊:大便每天1次，成形，通畅，无腹痛，脉略大略数少力。继续服用一周停药，至今3月，未反复。

2 乌梅丸的病机、主治讨论

乌梅丸组成:乌梅300枚，细辛6两，干姜10两，黄连16两，当归4两，附子6两(炮，去皮)，蜀椒(出汗)4两，桂枝(去皮)6两，人参6两，黄柏6两。制作丸剂时需用醋及蜂蜜。

方中以乌梅为主药，是针对核心病机的核心药物。《神农本草经》:主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、恶肉［6］。彭子益［7］用乌梅白糖汤治疗肝阴不足而妄动引起的发热及虚烦。乌梅可以抑制身体的敏感性，从传统的理论讲就是敛肝养肝、抑肝。此外，以附子、川椒温肾肝，以桂枝、细辛、当归通血脉，以人参、干姜、蜂蜜温养脾胃，黄连降心火，黄柏清下身之热。

以乌梅丸中的各种药物性能，可以推断出乌梅丸的病机，即:肝木阴血及阳气不足导致肝气虚性亢奋，这与临床上所见到的病症表现相吻合。其病症表现具有敏感性及突发性，如对温度变化敏感，情绪变化敏感，所以病情常常在一定的诱因下突发突止，忽重忽轻。肝气上冲导致上热，急躁易怒，口唇鲜红或暗红，大便急迫，肝肾阳虚导致腹部及下身畏寒，四逆。脉象:左脉寸大尺小，右脉弱。久利，现常称为慢性腹泻，表现为反复不愈，忽重忽轻，对于冷热食物甚至冷热感觉异常敏感，腹泻时急迫，常常伴有腹痛。这与乌梅丸肝风内动、寒热失调的病机相吻合。所以，乌梅丸常用于治疗慢性腹泻，包括慢性肠炎，肠易激综合征等。上边2个病例就是真实的写照。

3 乌梅丸与诸泻心汤的鉴别

经方里治疗慢性腹泻也会常用到半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤这三个泻心汤。三泻心汤的病机相似，主要在于调寒热，重点放在中焦脾胃，而乌梅丸重在调肝、兼调寒热。所以，在临床表现上可以作出鉴别。三泻心汤证虽然也可兼寒热失调，但表现相对缓和，一般排便急迫及便前腹痛表现较轻，虽然容易上火，但不如乌梅丸急躁易怒的肝气病表现剧烈，脉象三泻心汤证不具有左脉虚大的特点。比如案例1，腹部怕凉有下寒，口唇生疮有上热，似乎也符合半夏泻心汤的适应症，但同时又有便前腹痛，双关脉鼓起，表明有肝气妄动，故与乌梅丸加味。案例2也是如此，此病例首诊时腹泻上火易发，考虑有上热，腹部畏寒有下寒，同时腹痛明显，有肝气之动，所以用乌梅丸原方，而不是泻心汤。

4 加减法及后期调理

由于乌梅丸具有肝气妄动的特点，所以可能出现很多情况，比如肝气首先克伐脾土，导致脾虚，进而导致湿重，甚至湿气下流腰腿。肝气自病，肝阴受损，所以很多时候需要加减变化。在乌梅丸方证的基础上如果还有舌苔白腻，食后胃胀，加白术、茯苓;再兼腰腿痛加薏苡仁、木瓜;饥饿时胃痛加炙甘草;腹肌挛急再加白芍;左关脉弦细而胸闷者合四逆散。相反，如果肝气妄动尚没有形成明显的寒热失调，则还要减味。若无四逆，去桂枝、细辛、当归;若无下身畏寒，去附子;无腹部畏寒，可耐凉食者，去干姜、川椒;无食后胃痞者，去人参;无下身炎症者去黄柏;无热者，去黄连。比如案例1，先予乌梅丸合四逆散，脉象有改善，但症状变化不显，再查脉证，双关脉弦细，余部无力，舌红苔少。有气虚及阴虚表现，所以去掉动肝气的桂枝、细辛，而加养阴的生地，健脾祛湿的茯苓、白术，服后排便逐渐改善，但出现胃部不适，考虑乌梅酸敛，久用抑制肝气的疏泄，于是去除乌梅而用酸枣仁，多年的病症两年未反复。

乌梅丸，基于肝脏阴阳俱虚而导致的妄动，进而出现上(心肺胃)热，下寒(肝脾肾)，当寒热征象明显时，先用此方“按而收之”，但肝气稳定后，因为肝气妄动导致的脾肾不足就会表现出来，所以需要及时换方养肝肾或调肝脾而达长治久安。比如案例1后期调理肝脾而安，而案例2用乌梅丸原方后果然有改善，但出现疲倦乏力，于是二诊加用党参、麦冬，三诊腹泻改善，腹痛消除，但腹部仍怕凉，又考虑脉大而虚，所以改为补肾健脾敛降上焦痰火，虽然不用乌梅，但有山茱萸敛肝气，终于调理肝脾肾而愈。

5 小结

乌梅丸，顾名思义，是以乌梅为核心的方剂，也就是以敛藏肝气，进而调达心肾之寒热失调，脾虚之上冲下泄为目的。凡是符合肝脏阴阳俱虚而出现肝气妄动、寒热失调的病机，就可以应用，不仅是久利，可以是此一病机所导致的各种疾病，尚有待于更多的临床实践。并且要将此病机拓展，熟知肝脏与其他脏腑的关系，探知疾病的进退，进而摸索乌梅丸的后期调理。

［1］张喜奎，陈亦人.试论乌梅丸证与慢性萎缩性胃炎［J］.中医杂志，2002，43(4):245-247.

［2］李燕，史成和.高忠英教授应用乌梅丸加减治疗慢性溃疡性结肠炎的临床经验［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18(14):322-324.

［3］苗婷婷，李小荣.黄煌运用乌梅丸治疗“久利”医案赏析［J］.上海中医药杂志，2013，47(7):45-46.

［4］蒋中秋.乌梅丸治疗变应性鼻炎体会［J］.山东中医杂志，2014，33(5):370-371.

［5］杨硕，伍维屏，崔红生.乌梅丸治疗激素依赖型哮喘探析［J］.中医药学刊，2005，23(3):438-439.

［6］杨鹏举.神农本草经校注［M］.北京:学苑出版社，1998:173.

［7］彭子益.圆运动的古中医学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:39.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.038

116033大连市第三人民医院中医科

陈志刚(1976－)，硕士，副主任中医师。研究方向:中医内科。E-mail:Chenzhigang76@163.com

2014-12-16)

(本文编辑:蒲晓田)