美白化妆品致汞中毒性肾病综合征病人的护理

王小红，夏春娟

随着美白祛斑产品的不断涌现，含汞化妆品致汞中毒现象有逐渐增多的趋势。汞具有肾毒性，慢性汞中毒主要表现为无症状性蛋白尿，严重者可出现肾病综合征［1］，表现为大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g／L）、水肿、高脂血症。近几年我科收治28例美白汞中毒致肾病综合征的病人，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

2009年3月—2014年6月我科共收治28例使用美白祛斑化妆品致汞中毒性肾病综合征的病人，均为女性，年龄21岁～67岁，平均38.93岁。既往均无肾病病史，应用美白祛斑产品时间为2个月至3年，病人出现失眠、乏力、双下肢水肿、尿中泡沫增多等症状。其中4例出现腰部酸痛、全身水肿、腹胀。查体：病人意识清楚，双下肢可凹性水肿；4例病人伴有腹腔积液，移动性浊音阳性；6例病人出现双下肢麻木；2例病人三颤试验：眼颤（＋）、手颤（＋）、舌颤（－）。实验室检查：尿汞5.217μmol／molCr～133.247μmol／molCr（正常值＜2.25μmol／molCr）。生化全项：清蛋白（ALB）4.7g／L～28.3g／L（正常值32g／L～55g／L），血清胆固醇（CHOL）6.73mmol／L～29.52mmol／L（正常值3.62mmol／L ～5.70mmol／L）。尿蛋白：（＋＋＋）～（＋＋＋＋），24h尿微量总蛋白287mg～6 483mg（正常值50mg～150mg）。均给予二巯丙磺钠0.25g肌内注射驱汞治疗，每日1次，连续3d，间隔4d为1个疗程。其中2例病人因出现肾功能损害，应用大量络合剂会加重肾脏负担，故驱汞治疗的第1个疗程给予二巯丙磺钠常规剂量的半量（0.125g）进行驱排。检测3d治疗期间的24h尿汞，并根据检测结果制定下一步的治疗方案。本组21例病人进行了2个～3个疗程的驱排，7例病人进行了4个～5个疗程的驱排。遵医嘱给予醋酸泼尼松、还原型谷胱甘肽、托拉塞米（丽泉）、人血白蛋白、低分子肝素钙、阿托伐他丁钙等保肝、利尿、补充白蛋白、抗凝、降脂、预防感染、补充微量元素及钙剂等对症治疗。4例病人给予甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）静脉输注。经1个～5个疗程驱汞治疗后，病人尿汞水平降低，水肿逐渐消退，症状明显改善，尿蛋白转为阴性，实验室各项化验指标趋于正常，预后良好，于入院后8d～14d好转出院。出院诊断：慢性汞中毒，肾病综合征。

2 护理

2.1 水肿护理 双下肢水肿是本组病人的首发症状。汞在肾脏内主要积存于近曲小管，可引起近曲小管再吸收障碍；汞也可能损害肾小球毛细血管的屏障系统，使蛋白滤过增多；汞与体内蛋白质结合生成抗原，导致肾病症状［2］。本组病人均出现双下肢可凹性水肿，其中4例病人合并腹腔积液。护士密切观察腹腔积液及双下肢水肿程度、部位、特点，尿量及尿色，严格记录24h出入量。4例高度水肿病人嘱其卧床休息，护士严格按时翻身，每小时更换体位1次。剪短指甲避免划伤皮肤，选择柔软、宽松的衣服，袜口避免过紧，保持床单位平整、干燥、清洁，避免出现压疮。每周测量体重1次，4例水肿明显的病人每日测体重1次。通过细致的皮肤护理，本组病人未出现压疮。

2.2 饮食护理 给予病人低盐、低脂、优质蛋白饮食。鼓励病人减少食盐的摄入，食盐控制在2g／d～3g／d。减少进食富含饱和脂肪酸的饮食，如动物油脂；多进食含不饱和脂肪酸的植物油、鱼油等，脂肪摄入量控制在20%以下。给予优质蛋白，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等。驱汞治疗期间饮食宜清淡，禁食辛辣刺激性食物，戒烟、酒、浓茶、咖啡等食物。使用络合剂驱汞治疗的同时，体内其他微量元素也随之排出，导致微量元素丢失。为此，注意适当补充微量元素，嘱其多进食富含维生素B、维生素C的水果及蔬菜，合理营养。必要时药物补充钙剂（钙尔奇D）及微量元素（金施尔康），防止出现络合综合征［3］。

2.3 预防感染 病人因白蛋白低，应用糖皮质激素易发生感染，我们采取减少探视，特别是限制上呼吸道感染者探视，以减少病人感染的机会。保持病室环境清洁，定时开窗通风，保持适宜温度、湿度。护士做到严格执行无菌技术操作。告知病人预防感染的重要性，嘱病人注意保暖，勿着凉。协助病人加强皮肤、口腔及会阴部护理。注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。同时密切监测病人生命体征，尤其体温变化；观察有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征等感染迹象。本组1例病人发生尿路感染，每日给予会阴冲洗，经抗感染治疗后症状得到控制。

2.4 用药观察

2.4.1 驱汞药物 二巯丙磺钠具有两个巯基，其巯基可与金属络合，形成不易离解的无毒性络合物由尿排出。本组病人均应用二巯丙磺钠驱汞治疗，常规剂量通常为0.25g，护士做到严格核对药物剂量，尤为关注肾功能损害病人的医嘱剂量，本组2例病人的药物剂量为0.125g，每日1次。除剂量准确外，还应做到深部肌肉注射，缓慢推注，密切观察病人有无恶心、心动过速、头晕及口唇发麻等症状，以及是否出现皮疹、寒战、发热、结膜充血等不良反应。水肿严重的病人，先将水肿皮肤推向一侧后进针，注射后延长用无菌干棉球按压时间。本组6例出现皮疹，遵医嘱停止应用驱汞药物，给予苯海拉明肌内注射及氯雷他定片口服后皮疹逐渐消退。

2.4.2 糖皮质激素 糖皮质激素通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效［4］。本组4例病人应用甲泼尼龙琥珀酸，最大剂量每日应用80mg；其他病人给予醋酸泼尼松口服。长期、大量应用糖皮质激素者观察有无电解质紊乱、消化道溃疡、出血、感染、内分泌紊乱、神经系统等并发症出现。随着病人体内汞的排出，临床症状逐渐好转，化验指标趋于正常，遵医嘱减少激素的剂量。本组无副反应发生。

2.4.3 利尿剂 本组病人在驱汞期间应用利尿剂，可减轻水肿，增加尿量，对预防肾功能损害效果较好。护士除准确记录尿量外，重点观察病人有无电解质紊乱表现及是否出现低钾血症。本组1例病人出现恶心、呕吐、腹胀，急查血钾为2.7mmol／L，护士接到化验室报告的危急值后立即通知医生，遵医嘱给予15%氯化钾10mL加入500mL液体中静脉输注，并予氯化钾缓释片补钾治疗，4d后血钾升至3.6mmol／L，病人症状得到改善。

2.5 预防血栓 由于有效血容量减少，高脂血症使血液黏稠度增加，蛋白质的丢失及应用利尿剂加重高凝状态，易发生血管内血栓形成和栓塞，以肾静脉血栓最为多见［5］。本组病人血清胆固醇均高，遵医嘱按时皮下注射低分子肝素钙。用药期间密切观察注射部位有无皮下出血及全身有无出血倾向，监测凝血4项等化验指标。卧床时间较长的病人，给予双下肢按摩，指导病人进行双下肢运动，预防下肢静脉血栓形成。密切观察病人有无腰部剧烈疼痛、肉眼血尿、少尿、无尿等肾静脉血栓症状及胸痛、咳血、呼吸困难等肺栓塞表现。经积极治疗及观察护理，本组病人未发生血栓，对减少并发症的发生起到了积极作用。

2.6 正确留取尿标本 尿汞是检测驱汞治疗效果的指标，故正确留取尿标本尤为重要。责任护士向病人及家属讲解留取尿标本的目的、方法及起止时间。留取24h尿标本的容器选择非金属酸处理的清洁广口瓶，夏季需加防腐剂，避免日光照射。留取尿标本时，护士用量杯测量24h总尿量并准确记录，将容器内尿液摇匀后置于聚乙烯瓶中送检，注意尿样不得少于100mL。如遇病人月经期，则嘱其暂不留尿，以免影响检测结果。

2.7 健康宣教 制作健康宣教展板，宣传不合格化妆品给人们带来的危害。告知病人应用美白祛斑产品时，应了解化妆品的品牌及生产许可证，选择合格的化妆品，出现症状及时就医。指导出院病人了解食物的含盐量，避免食用腌制食品、罐头食品、啤酒、味精等含钠丰富的食物。烹饪时可用无钠盐、醋等增进食欲。出院后如果水肿或体重增加明显（每日超过1kg）或出现呼吸困难及时就诊。嘱病人注意休息，培养良好的生活习惯，做到劳逸结合，逐渐增加活动量，进食高热量、低脂、高维生素、低盐及富含纤维的饮食（如燕麦）。按时服药，不得随意增减药物或停药，避免使用肾毒性药物。注意保暖，预防感染，定期门诊复查。

3 讨论

本组病人均为使用美白祛斑化妆品导致的慢性汞中毒，有病人将使用的含汞化妆品送食品药品监督管理机构进行检测，其中汞含量超过国家卫生标准（1 mg／kg）3万多倍。汞化合物会破坏表皮层的酵素活动，使黑色素无法形成，在美白祛斑霜中加入大量的汞，能达到迅速、高效的祛斑美白效果［3］。汞通过皮肤吸收进入人体，从而引起汞中毒［1］。肾脏是汞最主要的解毒和排泄器官，摄入的汞80%蓄积于肾脏，累积到一定程度即可引起肾损害［6］。汞所致肾脏损伤预后较好，脱离接触及时治疗后多能康复［1］。本组病人经积极驱汞治疗，配合糖皮质激素、降脂、抗凝、抗感染等治疗，尿汞水平降低，水肿逐渐消退，尿蛋白转为阴性，预后较好。通过加强对病人的水肿护理，进行针对性的饮食指导，积极采取护理措施预防感染、血栓等潜在并发症的发生；并通过健康宣教指导病人饮食及用药等注意事项，预防中毒再次发生，对病人康复起到了促进作用。

美白化妆品汞中毒，重在预防和监管。病人往往在不知情的情况下发生，部分病人是通过电视（如健康之路）节目的播放了解到不合格美白化妆品的危害而前来我院就诊。汞可通过血脑屏障及胎盘屏障［7］，对女性的损害不仅仅是自身，在围生期极易给子代带来伤害。故全社会应高度重视，通过报刊、电视、广播等媒体加大宣传力度，避免对人体的损害。

［1］ 何凤生.中华职业医学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：231－232.

［2］ 岳良臣，杜永锋，罗志娟.汞中毒性肾病9例分析［J］.中国工业医学杂志，2000，13（3）：155－156.

［3］ 杜旭芹，王涤新，宋玉果，等.汞中毒性肾病6例临床分析［J］.中国工业医学杂志，2010，23（2）：25－27.

［4］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：519.

［5］ 尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：279－283.

［6］ Kaizm K，Mrim K.Tubulointerstitial injuries in heavy metal intoxications［J］.Nihon Rinsho，1995，53（8）：2052－2056.

［7］ 赵金垣.临床职业病学［M］.北京：北京大学医学出版社，2010：187－193.