慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究进展

付晓萍，王怡君，彭幼清

·科研综述·

慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究进展

付晓萍，王怡君，彭幼清

综述国内外对慢性心力衰竭(CHF)病人自我管理教育的模式,提出为不同文化背景的CHF病人制定并实施个性化自我管理教育模式是日后研究的重要方向。

心力衰竭,慢性；自我管理教育；模式

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有高发病率、高死亡率及高住院率的特点[1],给国家造成了医疗资源的浪费以及沉重的经济负担[2]。有研究表明,我国CHF住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40%[3,4],5年生存率与恶性肿瘤相仿[5]；林婵兰等[6]报道,我国CHF病人的直接经济花费为9 800元/年,间接经济花费为2 500元/年,即人均经济负担达12 300元/年。回顾文献发现,良好持续的自我管理行为水平可以改善慢性心力衰竭病人的生活方式,促进病人疾病的认知水平及遵医行为的依从性,有效地降低了疾病的复发率及再住院率,防止或减缓CHF病情的加重,从而降低病人的医疗费用及卫生资源的使用[7，8]。因此有效的自我管理教育是提高病人自我管理水平的重要方式,现就国内外CHF病人自我管理教育的相关模式综述如下。

1 自我管理的概念及CHF病人自我管理研究现状

1.1 自我管理的概念 2002年Barlow等[9,10]提出,自我管理是指在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及做出生活方式改变的能力,其中自我效能是自我管理发挥作用的机制。它是用于慢性疾病管理的有效方法之一[11]。

主要包括3方面内容,即日常生活管理、疾病的医学管理和情绪认知管理[12]。自我管理和自我照护在概念上有很多共通之处,常常相互使用[13,14]。它们在概念表述上的区别是:自我照护的概念侧重于个体为了预防疾病、恢复健康和维持生命而产生的行动和行为,专业医疗照护人员较少参与。而自我管理则更侧重于医患的互动。随着慢性病发病率上升和医疗费用上涨,疾病管理方式从单纯医疗的角度延伸到卫生保健政策以及社会层面上,自我管理的优势日渐凸显,也逐渐在文献中显示出替代自我照护的趋势。

1.2 国内外CHF病人自我管理水平 研究显示,国内外CHF病人的自我管理行为总体处于偏低水平[15-19]。国外Vermeire等[15]在2001年的调查显示:CHF病人药物治疗的不依从率为25%～50%；Carlson等[16]对139例CHF病人进行了调查,发现当夜间出现呼吸困难时有56.4%的研究对象不能意识到这是心力衰竭的症状,52.0%的研究对象不能意识到疲乏也是心力衰竭的症状；Ni等[17]的研究显示:40%的病人没有认识到每天称体重的重要性,36%的心力衰竭病人认为他们可以饮用很多的液体。

国内2005年田芳英等[18]对90例CHF病人的调查结果显示:28.9%病人每天摄入的盐从来不或很少低于6 g,82.2%的病人从来不注射流感疫苗,46.7%的CHF病人从来不或很少称体重；徐静等[19]2007年选用Artlnian所编制的自我护理行为量表对102例住院病人进行测量,平均得分仅为47.56分(满分为145)；2007年王丽萍[20]选用欧洲心力衰竭自我护理行为量表(中文版)(The European Heart Failure Self-Care Behavior Scale EHFScBS)对广州87例CHF病人的自我管理水平进行调查,其平均得分为34.56分(满分为60分)；2008年邵欣[21]运用相同量表对125例CHF病人进行调查,平均得分虽然有所提升,为78.32分,但总体依然处于较低水平；2010年吴丽华[22]采用由施小青等编制的自我管理量表对苏州地区62例CHF病人进行调查,结果显示其平均得分为47.56分(满分为80分)。

2 CHF病人自我管理教育模式

2.1 慢性病模式(chronic disease model) 慢性病模式主要由Wagner等[23-26]提出；该模式主要传递了如何为上百万名慢性病的美国病人提供更好照顾的新视角。该模式的内容主要包括对CHF病人照顾提供者的角色定义、照顾标准、照顾行为的管理、对照顾者表现的反馈以及通过远程监控、可供参考的目标设定、社区相关服务以及填写照顾计划等形式的病人支持。国外学者在该模式的指导下,对801例CHF病人进行随机对照实验,干预组以面对面访谈以及电话随访的形式对病人及其家属进行自我管理教育,结果显示干预组病人在体重监测、疾病症状的认知以及生活质量上的改善效果优于对照组[27]。

2.2 社区疾病管理模式(community based disease management model) 疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同措施,对疾病前期高危人群进行行为干预,改变其生活方式,对疾病采取“全程管理”,从根本上节约有限的卫生资源[28]。在我国,综合国情、经济等因素,社区干预模式虽然较为常见,但依然处于探索阶段[29-32]。单红等[33]所制定的社区疾病管理模式为:①对社区医师实施“慢性心力衰竭社区干预模式”的相关培训,并与三级甲等医院的专科医师建立咨询指导路径；②明确病人药物治疗方案；③开展自我管理教育活动，发放自制的心力衰竭宣传手册,出版健康教育栏,举行相关知识讲座,电话咨询或面对面交流,定期随诊及家庭随访(监测病情,评估其自我管理能力等),建立三级甲等社区医院转诊绿色通道。 刘辉等[34]制定了医院到社区的无缝式管理模式,该模式主要根据病人的症状、病程及个性化需求,对160例CHF病人实施为期1年的随机对照试验,其中干预组80例病人接受了包括家庭访视、电话随访、心力衰竭门诊随访、健康教育讲座等综合护理干预措施。其中家庭访视分为首次家庭访视和干预性家庭访视两部分。首次家庭访视主要为相关护理评估:①饮食习惯、疾病监测方式、不良的生活习惯、服药情况等；②心功能情况；③心力衰竭认知及病人需求；④家庭功能及社会支持系统；⑤研究工具的测量(药物依从性、生活质量及自我管理能力等)；⑥布置家庭作业(每日称体重,记录食盐量等)。干预性家庭访视,分别于首次家访后 1个月、3个月、6个月、12个月进行,内容包括:①与病人共同制订个性化的干预计划和目标,鼓励病人表达自己的需求和愿望；②用药指导；③呼吸训练指导；④运动康复指导；⑤症状监测指导；⑥饮食指导。电话随访由心血管内科专业知识和相关经验丰富的护理人员根据《标准电话访问手稿》[35]进行电话访问。进行电话访问的标准:每2周1次,每次15 min～30 min,一方面对家庭访视的干预措施进行强化,另一方面解决病人提出的问题,预约心力衰竭门诊随访及下次家庭访视时间。心力衰竭门诊随访由心血管内科医师实施,主要进行各项指标的监测及调整治疗方案,督促和安排病人的复诊预约,并实现医院与社区之间的转诊沟通和协调。相关认知干预:实施3次45 min～60 min的健康知识讲座,发放《慢性心力衰竭病人手册》[34]。

2.3 健康信念模式(health belief model) 健康信念是人们改变行为的关键,健康信念理论模式的核心概念是相关疾病威胁知觉和行为评估,前者依赖于疾病的易感性和疾病后果严重性的认知,后者包括行为改变的有效性、行为改变的投入和收益及行动实施障碍等评估[36]。陈玮[37]将124例慢性心力衰竭病人随机分为干预组和对照组各62例,对照组给予常规自我管理教育,干预组采用健康信念模式进行自我管理教育。由具有丰富的临床护理经验及沟通能力的护理人员及咨询师组成管理小组,且每2周召开1次会议,以保证专业指导的一致性。具体干预时间为2周,并随访6个月分4步进行:第1步是为期3 d的CHF感知教育,使病人认知CHF的易感性、严重性和危害性,入院后即对病人态度、知识及行为进行评估,并制定有针对性的干预措施使其认识不良健康行为对预后的威胁和严重性。第2步是为期4 d的健康行为益处教育,使病人充分了解健康行为的益处；采用多种形式培训、发放资料,使病人深刻理解实施健康行为的益处,指明实施健康行为过程中出现的困难并制定相应的干预措施。第3步是为期7 d的健康行为可能性教育,即使病人理解经过努力可养成健康行为；对已采取正确行为者及时表扬和鼓励,帮助其树立信心；同时,利用社会支持系统的鼓励和监督帮助病人更好地执行健康行为。第4步是为期6个月的健康行为督导,对病人的健康行为进行持续督导,在病人出院后每月定期进行家访,并给予持续督导及反馈,详细记录病人情况(服药情况、疾病监测、疾病急性发作的次数及处理情况等),加强对病人的不良健康行为进行评估,与其分享采取健康行为的感受并进行反馈,表扬正性强化；行为习惯改变差者再次给予风险强化以维持健康行为,发放相关的警示标语及不良健康行为造成危害的图片,张贴于醒目处,通过多途径以达到强化病人的健康行为。

2.4 聚焦解决模式(focus solving model) 聚焦解决模式建立在对个体自身资源的利用上,其含义在于:把干预的关注点集中在与个体共同构建解决方案来达成个体自己期望的结果,它是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式,其强调把解决问题的关注点集中在人的正向方面,并且寻求最大化地挖掘个体(团体)的力量、优势和能力[38-40]。该理论主要分为5个阶段[41]:①描述问题。了解个体为解决问题曾经做过哪些努力,或者说个体具有哪些解决问题的资源,以此增强个体的信心。②建构具体可行的目标，是和病人一起进行奇迹探讨(miracle question)。假设问题得到了解决,病人的状况会和现在有什么具体的不同,并以病人的描述作为可能的前进目标。③探查例外。和病人继续探讨过去那些问题不严重或者没有发生时的状况,并进一步思考,如何能让过去的“例外”状况再次发生。④给予反馈。根据前面的探讨,发现病人的优势、资源和曾经的努力,及时通过称赞反馈给病人,以此增强病人去实现自己设定目标的可能性。⑤评价进步。在这一阶段,刻度化提问(scaling question)常被用来帮助病人澄清所发生的进步。胡敏等[42]通过类实验研究,将聚焦解决模式应用于CHF病人健康教育中,结果表明实验组病人出院时心力衰竭自我护理知识知晓率显著高于对照组；而抑郁评分及3个月后再入院率显著低于对照组。该模式的目标是解决问题,但更强调解决问题和培养能力的并重,强调提升病人的复原力、力量感和幸福感[43]。

2.5 跨理论模型(trans-theoretical model,TTM) TTM是根据行为改变者的需求,在行为改变过程中提供有针对性的行为支持的技术,专门帮助人们改变或建立健康行为的综合性干预模式,属于心理学干预范畴。它作为综合性行为干预方法,已被广泛用于健康行为改变研究[44]。根据个体对行为改变的意愿,把整个行为改变的过程分为 5个改变阶段,分别为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段[45]。陈巍等[46]探讨基于跨理论模型的健康教育对CHF病人自我护理行为的影响，针对病人行为所处的不同阶段进行有针对性的干预。结果显示:干预后1个月和3个月实验组病人自护维持、自护管理、自护信心得分均高于对照组。

3 展望

综上所述,CHF作为各种心血管疾病的最终归宿[47,48],国内外护理人员采用不同的自我管理教育模式有效地缓解我国医疗资源紧张、减少病人再次住院率、提高生活质量及生存率。然而国内外研究证实文化因素(如生活习俗、信念信仰、世界观、价值观、教育水平等)是影响病人健康教育效果的重要而不可忽视的因素[49-53]。虽然自我管理教育模式从注重强化教育的内容及时间逐步转变为聚焦挖掘病人对健康的内在信心及信念,然而回顾文献发现面对病人生活习俗、疾病观以及健康观等其他文化因素对疾病的影响依然缺乏相应的管理模式。随着全球一体化的进程,护理人员将面对国内不同民族以及国外不同地区的CHF病人,如何为不同文化背景的病人提供个性化、系统化、规范化的自我管理教育模式,值得护理人员进一步探究和深思。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on self-management education model for patients with chronic heart failure

Fu Xiaoping,Wang Yijun,Peng Youqing

(Maternal and Child Health Hospital of Zaoyang City,Hubei 441200 China)

It reviewed the self-management education model for patients with chronic heart failure in abroad and at home.And it put forward that it is the future important research direction to make and implement individual self-management education model for CHF patients with different cultural background.

heart failure,chronic;self-management education;model

国家自然科学基金面上项目,编号:71473198。

付晓萍,主管护师,专科,单位:441200,湖北省枣阳市妇幼保健院;王怡君、彭幼清单位:441200,湖北省枣阳市妇幼保健院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.001

1009-6493(2015)04A-1153-04

2014-12-04;

2015-03-11)