迟发性外伤性颅内血肿116例临床诊治体会

王勇军

(商丘市第三人民医院 神经外科 河南 商丘 47600)

迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH)指的是颅脑外伤后在首次CT 检查无血肿的部位经CT 检查、手术或尸体解剖证实出现了颅内血肿，或在原无血肿的部位出现了血肿［1－2］。本文对116 例DTIH患者的临床资料进行回顾性分析，对其临床特点进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取商丘市第三人民医院2010年2月至2014年1月收治的116 例DTIH 患者，其中男79 例，女37 例，年龄为14 ～79 岁，平均(48.21 ±8.41)岁，50 岁及以上73 例，所占比例为62.93%。车祸致伤76 例，高空坠落伤23 例，打击伤17 例;病因类型:减速伤77 例，挤压伤20 例，加速伤19 例;着力点分类:顶枕部50 例，颞顶部36 例，枕部20 例，额部10例。伤后出现原发性昏迷96 例，无昏迷20 例;根据昏迷时间分为昏迷30 min 以上46 例，昏迷30 min 内70 例，40 例有中间清醒期;入院时GCS 评分8 分以下32 例，9 ～12 分64 例，13 ～15 分20 例。所有患者入院时均有不同程度的颅内高压表现，且出现脑疝的患者有50 例，其中15 例出现双侧瞳孔散大，35例出现单侧瞳孔散大。根据脑疝出现时间分为6 h 内16 例，6 ～12 h 26 例，12 h 以上8 例。根据患者入院后首次CT 检查距受伤时间分为≤3 h 72 例，3 ～6 h 32 例，6 ～12 h 12 例。72例3 h 内行CT 检查者均于12 h 内再次复查。首次CT 检查结果显示，70 例脑挫伤伴蛛网膜下腔出血或小点出血，52 例颅骨骨折，26 例硬膜下血肿，14 例硬膜外血肿，6 例颅内未发现异常。根据复查CT 检查距受伤时间分类:32 例在6 h 以内，28 例在6 ～12 h，26 例12 ～24 h，20 例24 ～72 h，10 例在72 h 以上。血肿部位:68 例脑内血肿，34 例硬膜外血肿，14 例硬膜下血肿。

1.2 治疗方法 给予患者吸氧、抗感染等对症支持治疗，并行手术清除血肿，其中48 例行小骨窗开颅血肿清除术，24 例行去骨瓣减压加血肿清除术，16 例行钻颅穿刺血肿引流术，32 例患者术后症状好转又再次恶化，且诊为DTICH，8 例再次开颅行手术治疗，24 例行保守治疗。

2 结果

治疗6 个月后对所有患者进行GCS 预后评分，44 例恢复良好，32 例中残，12 例重残，8 例植物生存，20 例死亡。

3 讨论

颅脑损伤最常见的是颅内血肿，也有硬膜外、硬膜下或多发血肿［1］。颅脑损伤首次CT 未发现血肿或有少量颅内血肿或扩大形成血肿，经再次CT、MRI、DSA 等影像学检查或手术证实，称为DTIH。有调查研究显示，DTIH 的发生率为1.37% ～7.40%，死亡率25% ～55%［2］。本研究发生率高于其他调查结果，原因可能与CT 的早期诊断率提高有关，也与近年来对该疾病认识的提高、诊断和治疗手段的进步有关［3－4］。

DTIH 早期症状不典型，隐蔽性较强，且具有迁延性等特点，因此，关键在于早期诊断，及时治疗，一旦出现脑损害，残死率均非常高。根据本研究治疗经验，总结当出现以下情况时应警觉是否存在DTIH:①早期临床表现:意识障碍加重;剧烈头疼、频繁呕吐;烦躁不安及血压升高等颅高压征象不能用检查结果解释;颅内血肿清除后病情无好转，不能为原有损伤解释。②影像学表现:首次CT 检查显示点状高密度影;首次CT 检查提示脑沟、脑池、外侧裂积血影像消失;存在颅骨骨折。③进行头颅CT 检查的时机:常规应于伤后或术后24 h(伤后立即接受CT 扫描的颅脑损伤患者最好伤后6 ～7 h 复查)、3 d、7 d 复查CT，有特殊情况随时复查CT，有助于早期发现并及时治疗。④高龄患者耐受性强，敏感性较差，有可能在血肿较大时才出现症状。⑤将凝血功能检查异常者列为高危患者。

DTIH 的治疗手段主要包括手术和非手术治疗。非手术治疗主要适用于症状轻、血肿小的患者，如吸氧、降颅压、激素、止血、预防感染、使用脑保护剂等。颅内血肿清除术和(或)去骨瓣减压术主要用于幕上血肿超过30 ml，中线结构移位超过1 cm，后颅窝血肿量高于10 ～15 ml，有脑疝或脑疝早期表现的患者，此类患者应尽早行手术治疗。DTIH 预后较差，早期发现、早期治疗可显著降低DTIH 患者的致残率和死亡率，应及早对占位效应明显的患者采用手术治疗，尽早将血肿清除，缓解脑组织受压情况。除考虑血肿外，还应充分考虑到脑挫伤及脑水肿，及时进行手术治疗，对于对冲性损伤并迟发性血肿的患者，要充分减压，甚至可将部分亚功能区脑组织切除，以降低残死率，提高生存率。

［1］梁玉敏，赵明珠.迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展［J］.中国临床神经外科杂志，2001，6(2):126.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:338－339.

［3］吴承远，刘玉光.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:176.

［4］林其昌，林少华，陈经康.中老年迟发性外伤性颅内血肿151 例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8(3):194.