切剥加闭合缝合术联合中药外用治疗血栓性外痔30例

唐淑华 陈国安

(上海市静安区中心医院中医外科，上海 200040)

血栓性外痔常见于便秘、排便用力过猛、咳嗽、过度劳累，或局部静脉炎症，使肛缘静脉破裂，但也有无原因的自发性破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块［1］。临床表现为患者突觉肛门疼痛，并出现肿块。目前治疗一般多采用手术方法治疗。2011－02—2011－12，我们运用手术切剥并全层缝合方法联合中药外洗、白玉膏外敷治疗血栓性外痔30例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例均为我院中医外科门诊患者，男19例，女11例;年龄35～70岁，平均(46.28 ±2.02)岁;病程最长 7 d，最短 1 d，平均(2.25±0.27)d;血栓部位为肛门截石位、血栓中心部位2点位2例，3点位14例，4点位2例，7点位6例，9点位4例，10点位2例;血栓部位有较大混合痔痔核存在，即在较大混合痔基础上又发生血栓性外痔者3例。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［2］中有关血栓性外痔的诊断标准确诊。

1.2.2 纳入及排除标准 符合上述诊断标准，年龄在20～75岁。排除妊娠期妇女;严重心、肺疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 患者取侧卧位，使发病部位处在下方，常规消毒，用1%盐酸利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777)10 mL在血栓性外痔周围进行局部浸润麻醉，起效后，以肛门为中心，在血栓中心部位做一放射状切口，切口长度根据血栓大小而定，一般在1.5～

2.5 cm之间。用组织钳钳夹稍提起一侧剪开的皮缘，并稍向外翻，同时用左手示指在皮肤外将血栓顶起，右手用手术剪刀沿血栓边缘与皮肤组织之间锐性剥离血栓及周围结缔组织，如伴有静脉曲张性外痔，则连同曲张的外痔静脉丛一并剥离，注意勿剪破皮肤。再用同样方法在切口另一侧做同样剥离，然后用组织钳把基本已被剥离出的血栓、结缔组织、曲张的外痔静脉丛钳夹提起，再用手术剪刀将其全部摘除。必须清除所有血栓，修剪切口两侧多余皮肤，使皮肤平整、切口整齐且对位良好，用1号丝线间断无张力全层缝合，根据切口长短一般缝合2～3针，使创面平整，无内外翻，缝合时避免留有死腔，观察无明显出血后，用德湿康藻酸钙伤口敷料(德国保赫曼公司生产)外敷，宽胶布加压包扎，加压包扎时应注意松紧度，太紧容易引起排尿困难，甚至引起尿潴留，太松则影响止血效果。手术当日应尽量避免大便，减少活动，以侧卧位卧床休息为主。

1.3.2 术后治疗 于手术后第1 d起，每日换药2次。如大便次数增多，应增加换药次数，大便以后必须清洗换药。换药前先用痔疾洗剂(贵州拜特制药有限公司，国药准字Z20025696)75 mL加入1 000 mL温水稀释后清洗，清洗时间不超过5 min，避免创面出现水肿。然后用清洁棉签将创口处擦干净，德湿康藻酸钙伤口敷料蘸白玉膏(主要成分:熟石膏、制炉甘石、麻油、凡士林)外敷创口处，再用消毒纱布覆盖后胶布固定。术后根据创面愈合情况及缝线嵌入皮肤的程度拆线，一般在2～3 d内拆线。

1.4 疗效标准 治愈:症状消失，痔核消失;好转:症状改善，痔核缩小;未愈:症状和体征均无变化［2］。

2 结果

本组30例均治愈。术后均未出现出血、感染、切口裂。有2例在术后原切口部位上方内痔部分出现新的血栓形成及水肿，考虑为血栓内痔形成，该2例为在较大混合痔基础上又发生血栓性外痔。本组中有23例术后第2 d拆线，愈合良好;5例术后第3 d拆线，有部分线结内陷组织中，拆线时疼痛较明显，2例发生血栓性内痔再次行手术治疗。创口愈合时间最短5 d，最长7 d，平均(5.23 ±0.14)d。

3 讨论

血栓性外痔是肛肠科常见的急症之一，病因多为湿热下注，或肛门裂伤，邪毒外侵等因素致气血运行不畅，经脉阻滞;或因热伤血络，瘀结不散而成。“夫痔者，乃素积湿热过食炙煿，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错;又或酒色过度，肠胃受伤，以致传浊气瘀血，流注肛门，俱能发痔”［3］。目前治疗方法有内治、外治及手术疗法，其中手术疗法见效快、疗效好，因而临床最常用，或者再辅以外治方法。一般传统的手术方式为单纯摘除血栓，敞开伤口，加压包扎。该术式优点是手术方式较为简单，但缺点是术后创口易出血以及部分病例术后出现创缘水肿不平整，甚至形成皮赘，术后创口愈合时间稍长，一般为 7～10 d［4］。采用传统的手术方式，只是摘除了局部的血栓，曲张的外痔静脉丛及结缔组织依然存在，这样的结果是局部仍然高肿，而且极容易引起术后水肿，反而加重了局部坠胀和疼痛，故而患者仍有肿痛不适感觉，更有甚者疼痛较术前更明显。部分患者出现术后出血或是在原发病部位再次形成血栓，直接导致较原来症状重。由于均为门诊手术，患者离院后如创口出现出血情况，则不能及时止血，即使采取止血措施，效果也较差，仍需入院急诊治疗，故我们应尽量做到没有出血情况的发生。切剥加闭合缝合术与传统手术相比，在摘除血栓的同时还剪除了局部多余的结缔组织和曲张的静脉丛，手术比较彻底，去除了肿胀及再次血栓形成的根源，明显减少了术后创缘水肿及血栓再次发生的机会。缝合伤口时使全层皮肤对位整齐，皮缘平整无内外翻。但是要注意的是缝合时不宜过深，防止缝到括约肌，引起术后肛门收缩时疼痛加剧。对于伤口较深者，缝合时要注意避免留有死腔，防止出现因空腔存在而导致创面感染的可能。缝线之间间隔距离应适中。采用该手术方法可明显减少术后出血几率及新血栓形成，即使在手术当日排便或者短时间小幅度活动后，创面也未发生出血情况。缝合后创面对位良好，平整，不易松动，并且可缩短伤口愈合时间，由开放伤口的7～10 d减少到5～7 d。

白玉膏乃传统外用验方，具有润肤、生肌、收敛之功，对加速创口愈合有一定的促进作用。方中熟石膏清热，收敛，生肌;炉甘石收敛燥湿，防腐敛疮;基质麻油能清热，润肤，溶痂;凡士林有收口的功效［5］。配合中成药水清洗，加速创口愈合。

本组中2例在原手术部位的上方—混合痔内痔部分，有新的血栓形成，且手术局部出现组织水肿情况，患者术后肛门局部肿胀及疼痛较术前更明显。此病例为血栓部位有严重混合痔痔核存在，由于混合痔齿状线上、下同一方位的直肠上、下静脉丛相互吻合连通，单纯处理外痔部分，而没有处理内痔部分，即使缝合了外痔部分，仍然容易引发血栓性内痔、水肿，血栓性内痔的治疗不如血栓性外痔简单［4］。追问病史，患者门诊手术回去后未卧床休息，仍然工作。我们分析这2位患者手术效果差的原因:原本血栓的部位偏上，比较靠近齿线位置，手术时未能彻底清理血栓周围曲张的静脉团，从而导致术后新血栓形成，缝合位置偏低，没有完全压迫住手术切口，未达到彻底止血效果，稍活动后手术切口即出现渗血，继而出现新的血栓，术后患者未能卧床休息，更增加了术后血栓形成及水肿的机会。故治疗此类病例，应必须同时处理混合痔的内痔部分，且应住院治疗，尽量减少术后活动。且在较大混合痔基础上发生血栓性外痔的病例临床并不少见，根据我科2003年门诊治疗的100例血栓性外痔统计，有39例在发生血栓的部位有明显的混合痔痔核存在，占39%［6］。临床观察，治疗血栓性外痔，采用中西医结合方法与传统开放式剥离术相比，能明显减少术后出血情况，创面愈合平坦，愈合时间略有缩短，并发症少，故疗效满意。

［1］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1622.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:131－132.

［3］ 陆德铭，陆金根.实用中医外科学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2010:323－329.

［4］ Marvin L.Corman.结肠与直肠外科学［M］.5 版.林如昱，主译.北京:人民卫生出版社，2009:180.

［5］ 刘多.白玉膏合百多邦软膏治疗乳头皲裂［J］.湖北中医杂志，1999，21(6):271.

［6］ 陈国安，张宇波，陈道恒.手术剥除法结合中药外敷治疗血栓性外痔100例［J］.江苏中医药，2003，24(6):41.