从肾论治老年单纯收缩期高血压 ※

从肾论治老年单纯收缩期高血压※

尹萌萌陈兴娟1杨传华△

(山东中医药大学2012级硕士研究生，山东济南250014)

【关键词】高血压；从肾论治；老年病

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.06.039

【中图分类号】R544.110.531

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)06-0906-03

通讯作者：△山东中医药大学附属医院心内科，山东济南250011

作者简介：尹萌萌(1987—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医心系疾病。

收稿日期：(2014-04-11)

※项目来源：国家中医药管理局中医药重点学科建设资助项目(编号：2009-30)

1 山东中医药大学2012级博士研究生，山东济南250014

老年单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)是指年龄>60岁、血压持续或3次非同日测量收缩压≥18.7 kPa(140 mmHg)、舒张压<12.0 kPa(90 mmHg)的高血压[1]。临床多表现为头晕眼花，耳鸣耳聋，腰膝痠软，健忘，尿频(尤其以夜尿频数为多见)，遗尿，舌淡或黯，苔白，脉象虚弦等，中医诊断为“眩晕”。老年ISH发病有着其特殊发病基础、病理机制及辨证规律。我们认为，该病病机主要为肾气亏虚，以“补肾气，和血脉”为主要治疗方法，自拟补肾和脉方，且根据临床表现具体辨证，随症加减以改善症状。现将从肾论治ISH的经验总结如下。

1病机分析

随着年龄的变化，血管弹性逐渐变弱，大动脉硬化使血管自身顺应性及弹性扩张能力下降，反射波过早返回中央大动脉，导致收缩压过度升高，舒张压降低，形成ISH[1]。人至老年，机体代谢能力下降，正气渐虚，阴阳相对不足，如能维持阴阳的相对平衡，则不至于发病，这可能与遗传、饮食、生活习惯、情志等有密切关系；如不能维持平衡，则易发病。“上虚则眩”(《灵枢·卫气》)为眩晕从肾虚论治奠定了理论基础，后世陈修园《医学从众录·眩晕》进一步阐发其机制，认为“究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象，理本一贯”。我们在继承前人的基础上，根据本病的临床特点并结合临床经验，提出了老年ISH肾气亏虚、血脉自病的病机观，将该病分为以下3个证型。

1.1肾气亏虚证肾藏精，精化气，肾精即为肾气。《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发堕齿槁，六八，阳气衰竭于上……八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”人至老年，肾之精气渐亏，而脑髓的生成有赖于肾精的化生，故肾虚，肾精不足，不能上充于脑，而发眩晕，且腰为肾之府，肾精不足，则腰膝痠软，神疲乏力，正如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，倦怠安卧。”肾气虚，则气的推动、温煦功能减退，血液失去循行的动力，日久必瘀，王清任《医林改错》言“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”。

1.3阴虚阳亢证根据老年人的生理特点，我们认为该证为阴虚阳亢偏阴虚证。肾气由元阳蒸化肾阴产生，既包括肾阴又包括肾阳。老年人阴阳皆虚，若阴愈虚，阳相对亢盛，则引发水不涵木、阴不制阳、肝阳上亢等证。叶天士《临证指南医案·中风》指出“水亏不能涵木，厥阴化风鼓动，烦劳阳升，病期发矣”，从而出现眩晕、耳鸣、头重脚轻、腰膝痠软、头目胀痛等症状；且气能生血，肾气虚久则血虚，精血衰耗，木少滋荣，肝阴不足，筋脉失养，引起虚风内动，则见眩晕、手足震颤或蠕动等症状。

2辨证论治

针对老年肾虚的特点，我们以滋补肾气、调和血脉为基本治法，予补肾和脉方，使老年患者收缩压得降，舒张压得升。阳虚者，当温补肾阳，肾阳生则五脏阳生，以温化寒湿，水液代谢恢复正常，兼脾阳不振者，合以温振脾阳，予补肾和脉方加炮附子、肉桂、干姜以温肾阳，加茯苓、猪苓、白术等以健脾利水化湿。阴虚阳亢者，当补肾阴，平肝阳，肾阴足则能涵木，诸症得解，予补肾和脉方加天麻、钩藤等以平肝阳，加菟丝子、枸杞子等滋补肝肾之阴以达敛阳之效；虚风内动者，予补肾和脉方合镇肝熄风汤加减。伴失眠者加首乌藤、酸枣仁等养阴安神；倦怠乏力明显者予党参、白术益气健脾；夜尿频数、遗精遗尿者加山茱萸、金樱子、覆盆子等补肾固精止遗；心中烦热者加黄芩、栀子清热除烦。此外，还应注重生活方式的干预，嘱患者戒烟酒，低盐低脂饮食，调摄情志，避免五志过极，适量运动以提高机体免疫能力。

3补肾和脉方

补肾和脉方药物组成：生黄芪、黄精、桑寄生、淫羊藿、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙。淫羊藿补肾益阳，生黄芪补肾脏元气，桑寄生补肝肾，祛风通络，三药为君，共奏填精益髓、补肾通络之功。黄精加强君药补肾填精之功能，女贞子补肝肾阴，炒杜仲补肝肾，强筋骨；配伍辛温之川芎，行气开郁，祛风活血止痛；配伍甘寒入肾之泽泻，利水、渗湿、泻热，既能降泄肾气虚衰气化不利停聚之湿浊，又可制约温燥诸药化热伤津及发散药物耗伤正气之弊，补中有泻，散中有降，共为臣药。怀牛膝补肝肾，化瘀血而引血下行，当归补血活血，地龙清热熄风通络，三药共奏活血通络之功，为佐药。诸药相合，阴阳平补，活血通脉，补而不滞，标本兼顾，实为良方，且该方中黄芪、杜仲、淫羊藿，地龙、川芎、当归都有良好的降压效果[2-7]。

4典型病例

戚某，女，69岁。2012-05-16初诊。患者自述头晕头痛2月余，心房颤动病史3年。最近自测血压，血压常在21.3~22.7/9.3~10.7 kPa 波动，每日服用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字J20020003)80 mg，3 d后不明显。刻下症见：头晕头痛，胸闷憋气(无明显诱因，劳累后加重)，善太息，腰膝痠软，伴行走不稳，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌黯、苔白腻，脉弦数。西医诊断：ISH，心房颤动。中医诊断：眩晕(肾气亏虚)；心悸(瘀阻心脉)。治则：滋补肾气，调和血脉。予补肾和脉方加减。药物组成：炒杜仲15 g，桑寄生30 g，女贞子30 g，生黄芪30 g，葛根30 g，当归15 g，地龙9 g，白术12 g，川芎15 g，泽泻30 g，陈皮9 g，半夏9 g，牛膝15 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分2次服，共服6剂。西药改用硝苯地平控释片(德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080091)30 mg，每日1次口服；并嘱其低盐低脂饮食。2012-05-22二诊，自诉头晕头痛明显减轻，胸闷憋气、亦有明显改善。刻下症见：偶有头晕头痛，劳累后胸闷憋气，腰膝痠软、乏力，纳眠可，二便调；舌黯，苔薄白，脉微弦数；自测血压17.3/10.7 kPa左右。上方去地龙、牛膝、当归，加续断9 g、知母9 g、干姜6 g。日1剂，共7剂。2012-05-29三诊，偶有轻微头晕，胸闷憋气、腰膝痠软、乏力较前减轻，纳眠可，二便调。继服上方7剂。2012-06-05四诊，头晕、胸闷憋气消失，偶有双下肢痠软乏力，纳眠可，二便调。予山东中医药大学附属医院自制药补肾和脉颗粒(制剂号120318)3 g，每日3次，温水冲服，长期服用。

按：该患者年过六旬，肾精亏虚，肾气不足，气不足，无力推动血液运行，日久成瘀，故以补肾和脉方滋养先天、行气活血化瘀。加白术健脾益气、陈皮理气健脾，二药养后天以滋先天；半夏辛开散结，化痰以消胸痞；葛根归阳明经，为阳明头痛引经药，且能降低血压[8]。患者肾精已亏，单服降压药治标不治本，惟有充养肾精、行气活血为治病之本。虽年老肾亏，断不可妄补，必当循序渐进，长期治疗。

小结老年ISH患者与较年轻原发性高血压患者相比，发生心脑血管疾病的危险性更高，因此一定要做到早发现、早管理、早治疗。从肾论治老年ISH，不仅体现了老年人的病理生理特点，而且从整体观指导如何调摄以防治老年ISH。老年人各脏器功能低下，诸多降压西药在老年人体内代谢率降低，且有不同程度的副作用。研究证实，补肾和脉方联合规范化抗高血压药物治疗在降低收缩压、缩小脉压差等方面均有明显疗效，起效平稳、作用持续且耐受性和安全性良好，无严重不良反应发生，且能改善ISH的动脉僵硬度，可能具有延缓血管衰老的优势[9-10]。我国传统中医药在ISH治疗中有很好的疗效，前景广阔，值得研发、推广应用。

参考文献

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(本文编辑：李珊珊)