颌面部恶性肿瘤游离皮瓣移植修复术后血管危象的护理

吕 青 杨明明 吴秀玲

吕青:女，本科，主管护师

颌面部恶性肿瘤根治术累及范围广、损伤大，术后常造成面部皮肤缺损，严重影响患者的外观和功能。随着显微外科技术的不断进步，颌面部游离皮瓣移植术的临床成功率已达90%以上，但仍有3%～5%的失败率，深部移植的皮瓣失败率更高［1-2］，其主要原因是由于吻合口动脉或静脉血栓栓塞，使皮瓣缺血坏死［3］。因此，术后及时发现血管危象，积极处理，促进皮瓣的存活，是游离皮瓣移植术后最重要的护理内容。我科2010 年5 月～2013 年10 月共做皮瓣移植术132例，其中应用股前外侧皮瓣修复颌面部恶性肿瘤术后缺损患者33 例，有10 例发生血管危象，现将相关护理内容报道如下。

1 临床资料

本组10 例，均为经股前外侧皮瓣移植术后发生血管危象患者，男7 例，女3 例。年龄46 ～68 岁。其中静脉危象6 例，动脉危象4 例。面部皮肤鳞癌3 例，面部黑色素瘤2 例，眼眶外肿瘤2 例，右耳前肿瘤1 例，头皮隆突性皮纤维肉瘤1 例，额部肉瘤1 例。所有患者均在全麻下行肿瘤扩大切除术，颈淋巴结清扫术及股前外侧皮瓣修复术。本组9 例抢救成功，1例抢救失败。

2 护 理

2.1 加强皮瓣观察 研究发现［4］，血管危象一般出现在72 h内，发生率高达84%，特别是24 h 之内。本组中有9 例血管危象发生于3 d 内，因此术后3 d 是皮瓣观察的重点，24 h 内应严密观察。可从皮瓣颜色和质地变化、毛细血管充盈时间、皮肤肿胀、皮肤温度、多普勒测血管搏动情况等几个方面来观察，其中皮瓣颜色的改变是识别和处理的主要依据。本组中有1 例患者术后第2 天因面部皮瓣纱布覆盖，未能及时观察到颜色变化，多普勒测皮瓣血流波动声强，交接班时打开切口敷料，皮瓣颜色发暗，出现散在花斑，用无菌1 ml 注射器针头于组织瓣中心刺入0.5 cm，有暗红色的鲜血渗出，提示有静脉回流或静脉血栓，立即通知医师，回手术室采取紧急抢救，术后精心护理，皮瓣成活。所以回病房后应将盖住的皮瓣充分暴露，以便及时观察。

2.1.1 若皮瓣颜色呈紫红色或紫黑色，并出现细水疱，皮温下降，肿胀剧烈，创缘渗血多，说明静脉回流不畅或静脉血栓形成。本组中有3 例患者术后3 d 内出现创缘渗血过多，边缘出现暗紫色，用无菌棉签按压皮瓣观察毛细血管充盈度，1～2 s 内颜色变化不明显，用无菌1 ml 注射器针头于皮瓣中心刺入0.5 cm，有暗红色的鲜血渗出，提示有静脉回流或静脉血栓，立即通知医师，回手术室采取紧急抢救，抢救成功。本组中有2 例皮瓣颜色发暗，皮瓣张力增高，有散在的紫色瘀斑，提示静脉回流不畅，遵医嘱加强烤灯的照射和使用扩血管药物，皮瓣成活。

2.1.2 若皮瓣与受皮区建立血液循环以后，皮瓣的颜色由暗黄变为红润饱满，具有一定的弹力和张力，温度与邻近皮肤相似，毛细血管充盈良好，皮瓣边缘渗血量少，均属正常皮瓣。

2.1.3 若皮瓣发白、发暗，皮瓣皱缩，毛细血管充盈不明显或创缘无渗血，皮温低，则表明有动脉缺血或动脉血栓形成［5］。本组有3 例患者术后皮瓣动脉缺血，表现为比周围皮肤苍白、发暗，有褶皱，多普勒测血管搏动声稍弱，加强烤灯照射，补充血容量和应用扩血管药物，皮瓣成活出院。另外1 例术后24 h皮瓣略苍白，多普勒测血管搏动声稍弱，但质地和形态无明显改变，未给予高度重视，医嘱继续观察，36 h 后用无菌1 ml 注射器针头于皮瓣中心刺入0.5 cm，鲜血渗出缓慢，提示有动脉缺血或动脉血栓形成，回手术室采取紧急抢救，因失去最佳抢救时机，6 d 后发生坏死，予以清创，取邻近皮瓣转移覆盖创面后愈合。

2.2 病室环境 保持病室安静、整洁，室温对皮温影响很大，皮瓣移植的患者要求保持室温在25℃左右，相对湿度在50%～70%。注意保暖，防止寒冷刺激引起血管痉挛、收缩而导致血管危象的发生。定时通风，保持室内空气新鲜。

2.3 体位护理 术后至少卧床3 d，床头抬高以利于静脉淋巴回流，避免皮瓣血管蒂受压、牵拉、打折，重视夜间巡视，及时纠正患者不正确体位。过早下床活动，睡眠时肢体受压均会引起血管痉挛［6］。

2.4 用药护理 由于手术时间长，术中出血多，术后应用抗凝、扩血管药物出现有效血容量不足，导致微循环障碍，刺激交感肾上腺系统和心血管系统，引起小动脉、微动静脉、小静脉收缩，静脉短路开放，外周阻力增加，心搏出量减少，使皮瓣移植区域血液供应不良，发生动脉危象，如不及时纠正，皮瓣长时间缺血、缺氧引起坏死。因此皮瓣移植术后患者应密切观察生命体征的变化，保证足够的血容量。本组中有7 例患者因基础血压低，遵医嘱适当使用多巴胺升高血压，将血压控制在130/70 mmHg 以上，同时遵医嘱使用抗凝、抗感染药物。注意观察用药效果及抗凝治疗的副反应。密切观察切口有无渗血，监测凝血机制。常规使用罂粟碱30 mg，每8 h 肌内注射1 次，注射时宜缓慢，以免全身血管纤维颤动，甚至心脏骤停。术后疼痛会引起小血管痉挛，为避免手术切口疼痛，可预防性使用止痛药，减少血管痉挛的危险。

2.5 烤灯照射的护理 术后常规给予烤灯照射7 d，利用红外线刺激毛细血管扩张，改善血液循环。通常用40 ～60 瓦的灯泡，距离30 ～40 cm，灯距太近会烫伤皮瓣;灯太远照射不够，易引起皮瓣血管痉挛，面部其他部位皮肤给予遮挡，避免烫伤。帮助患者擦去面部的油脂或污渍，持续照射1 h 后适当休息［7］。我科皮瓣移植术后出现血管危象，均给予烤灯照射治疗。需手术抢救的皮瓣血管危象，从手术回病房后开始进行。

2.6 心理护理 皮瓣移植手术的患者因对自身疾病、手术治疗等缺乏认识，担心术后是否能及时解除疼痛与不适，担心术后面部形象的改变等等，常常出现焦虑。而患者紧张、害怕、烦躁、忧郁的不良情绪会引起血管的收缩，因此要了解患者的主要心理问题和期望，对患者的心理状态进行正确评估。术前向患者及家属介绍手术的目的及主要方法，手术后功能和外形可能恢复的程度，让患者能够正确评估手术的治疗效果，帮助患者建立合理的期望值，讲解同类手术成功病例，使患者对手术有充分的认识。告诉患者术后局部疼痛、肿胀等症状及处理方法，这样患者对术后的疼痛和种种不适有充足的思想准备，减轻术后的心理应激反应。鼓励患者多与家属、朋友等沟通交流，调动家属的亲情影响以支持、帮助患者。

2.7 预防感染 遵医嘱使用抗生素，皮瓣区保持清洁，做好口腔护理，加强营养，促进切口生长，必要时对患者进行保护性隔离，限制探视。给予饮食指导，嘱患者进食高蛋白质、高热量、高维生素食物，增强机体抵抗力，以利组织修复。

3 小 结

皮瓣的观察与护理，特别是术后前3 d，直接影响手术的成败。因此，要求护理人员加强对皮瓣的观察，从颜色和质地变化、毛细血管充盈时间、皮肤肿胀、皮肤温度、多普勒测血管搏动情况等多个方面综合观察，及时发现潜在的不安全因素，同时保证充足的血容量，使用抗凝、扩血管药物，烤灯照射，防止血管痉挛，做好心理护理、预防感染等，提高游离皮瓣移植修复的存活率，促进患者康复。

［1］ 翟沁凯，王绪凯，卢 利，等.游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的临床效果观察［J］.口腔医学，2011，31(3):162-165.

［2］ 郑 军.106 例游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的临床分析［J］.医药前沿，2012(5):76-77.

［3］ 张国润，苏宇雄，梁玉洁，等.口腔颌面部游离组织瓣血管危象危险因素分析［J］.中国实用口腔科杂志，2014，7(3):160-167.

［4］ 刘会仁，曹 磊，王立新，等.组织移植修复肢体严重损伤发生血管危象的原因分析［J］.中华显微外科杂志，2010，33(2):161-162.

［5］ 卢明星，杨旭东，王育新，等.头颈部游离组织瓣血管危象的预防和处理［J］.口腔医学研究，2010，26(2):243-245.

［6］ 王巧君，姚海利，韩湘兰，等.轴型皮瓣术后血管危象相关因素分析及护理对策［J］.护士进修杂志，2012，27(10):896-897.

［7］ 严 婷，袁利军，吴 艳，等.间歇烤灯照射用于腓肠神经营养血管皮瓣修复术后的疗效观察［J］.护理研究，2013，27(2A):349-350.