口腔颌面部原发性恶性黑色素瘤的治疗与护理

孟庆冰 王增香 李健美 周美红 王 璐

孟庆冰:女，本科，护师

口腔颌面部原发性恶性黑色素瘤生物学行为差，早期发生淋巴结及血道转移，预后差［1］。我院对此类患者在手术治疗的基础上，结合了冷冻、化疗、生物治疗、放疗等综合治疗手段，而在治疗中护理工作尤为重要。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006 年4 月～2013 年12 月我科共收治17例口腔颌面部原发性恶性黑色素瘤患者，男13 例，女4 例。年龄42 ～78 岁。病变部位:腭部8 例，牙龈5 例，颊部2 例，唇部1 例，舌部1 例。其中无区域淋巴结转移者5 例，伴区域淋巴结转移者8 例，伴全身转移者4 例。本组病例均经病理确诊，冷冻下活检10 例，常规活检7 例。

1.2 治疗方法 17 例患者分组治疗，单纯手术治疗组5 例，采用原发灶扩大切除术+颈淋巴清扫术;综合治疗组8 例，行原发灶冷冻+手术扩大切除+颈淋巴清扫术及术后免疫治疗和术后化疗;晚期患者治疗组4 例，其伴有全身广泛转移，予以病灶冷冻和化疗、免疫治疗或放疗。冷冻治疗:采用喷注液氮于病灶，每次操作冻融3 ～5 次，每个冻融周期为3 min，待病灶坏死组织脱落后再行冷冻治疗。化学治疗:以达卡巴嗪、顺铂、福莫司汀为主，根据毒性反应随时加减，采用达卡巴嗪200 mg/m2，第1 ～4 天;顺铂30 mg/m2，第1 ～4 天;福莫司汀100 mg/m2，第1，8 天;他莫昔芬20 mg/m2，化疗前第1 ～7 天，21 d 为1 周期，持续整个治疗6 周期。生物治疗:术后1 周用卡介苗划痕，500 mg 每周1 次，4 次为1 个疗程，3 ～4 个疗程。1 L-2500 万U 每周1 次，10 周1 个疗程，1 L-2200 ～400 万单位，VD;IFNα 300 ～600 万单位，以上两药隔日交替应用，6 ～8 周为1 个疗程，共48 周。

2 护 理

2.1 心理护理 患者入院24 h 内完成入院宣教，同时针对此类患者在术前易出现失落、焦虑、紧张等不良心理反应，护理人员应执行保护性医疗制度，主动与其交谈，语言亲切，言词准确;加强与患者及其家属沟通，告知治疗是有效而必需的，增强其对治疗成功的信心并获得其良好的配合。

2.2 口腔护理 患者术前均行牙周洁治，予以复方硼砂溶液及1%双氧水含漱清洁口腔，每日4 次;术后创面用1%双氧水棉球+生理盐水棉球去除覆盖血痂，生理盐水行口腔冲洗，5%碳酸氢钠溶液含漱以预防真菌感染性口腔炎;若出现真菌感染，可用5%碳酸氢钠250 ml+ 制霉菌素片20 片含漱液含漱。

2.3 术创护理 接收患者时，护士须向麻醉师及医师了解患者麻醉及术中情况;密切观察生命体征。此类患者口腔颌面部病灶的扩大切除，术创常伴较多渗血;护理人员应观察并判断出血情况，如引流量突然增多，呈鲜红色、温热，应考虑存在活跃出血。观察口内外术创有无红肿、异味或异常疼痛。加强基础护理并严格执行无菌原则，遵医嘱正确使用抗生素。行卡介苗划痕术要注意保持划痕区清洁，预防继发感染;术毕观察局部皮肤是否红肿、体温是否在正常范围，注意末梢血象各项数值，若有异常应及时汇报主诊医师。冷冻治疗术后常伴有渗血及疼痛，应针对性的采取相应护理措施。

2.4 营养护理 术后24 ～48 h 内鼻饲管用于胃肠减压，患者依靠静脉供给营养，按医嘱常规补液和补充电解质、氨基酸等。待其胃肠功能逐渐恢复，可经鼻饲管注入营养物质，指导患者及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。尽量采用经细筛滤过的自然食物混合饮食(匀浆膳)。每日每份管饲流质的混合物，包括牛奶500 ml、米汤或豆浆500 ml、鸡蛋2个、糖60 g、浓肉汤200 ml、浓肝脏汤100 ml、猪油25 g，另加一定量的水果汁、菜汁、维生素等。食物温度控制在38 ℃，每次鼻饲量不超过200 ml，间隔时间不少于2 h，每天鼻饲6～8 次。应特别注意保证钠、钾、钙的摄入。

3 结 果

对出院患者进行随访6 个月～8 年，2 例失访，随访率88.23%;随访患者中生存率53.33%(8/15)。

4 讨 论

口腔黏膜发生恶性黑色素瘤临床少见，约占恶性黑色素瘤的0.5%，作为恶性程度高、复发率高、易转移、预后差的肿瘤，临床对其常采用手术为主的综合治疗方法［2］，而对其临床护理提出了较高的要求。口腔黏膜恶性黑色素瘤的预后很差，取决于治疗及时与否、浸润程度和有无转移等，其5 年生存率为13%～38%，多数患者生存期仅20 ～26 个月［3］。预后差、高复发率以及严重影响外貌、语音、咀嚼及吞咽的面部畸形和器官功能障碍，对患者造成巨大的精神压力和心理创伤。科学的心理疏导方法能使患者心灵得到最大的安慰，保证其以积极乐观、健康坦然的心理接受治疗;而信心的增加，良好心态的保持增强了患者对进一步治疗措施的配合，这种良性循环提高了治疗效果。此类患者常伴有口腔唾液黏稠，口腔卫生差，口干口臭，这对于手术及术后的感染控制、术创愈合均十分不利;接受放射治疗的患者由于唾液腺功能抑制、口腔唾液分泌减少，导致口干症状加重，口腔的自洁能力减退［4］;接受手术治疗患者口内创口有时需填塞碘仿纱条，异常的气味更增加了不适感。口腔护理是患者护理工作的重要内容，是促进患者早日康复的重要环节。术前的口腔洁治、术后的口腔冲洗能最大程度地保持口腔清洁，利于创口愈合。

恶性黑色素瘤隐匿转移率高，头颈部黏膜淋巴引流丰富，淋巴转移率与生存率密切相关，因此临床常执行预防性颈淋巴清扫术;对原发灶的处理则主要采取手术广泛切除。较大的手术创伤常伴有出血、疼痛、肿胀等问题，其中疼痛是由于手术造成组织和末梢神经损伤引起炎性反应而释放炎症介质，这些炎性介质刺激痛觉神经终末感受器而产生，有时术腔予以碘仿纱条填塞加重局部的反应性水肿，致使疼痛加剧。剧烈的疼痛严重影响患者休息，致其身体更加虚弱，影响康复。护理人员应主动关心安慰患者，告知疼痛产生的原因;同时给予舒适体位，正确评估疼痛的程度，必要时配合使用镇痛药缓解患者的痛苦。

术前营养状况的改善是良好术前准备之一，体重丢失15%～20%者，继发于营养不良的并发症危险性显著增加，应对其提供积极的营养治疗［5］。及时、合理、有效的营养治疗将有助于患者安全度过手术导致的应激阶段，改善患者生存质量，提高机体免疫功能，增进患者对肿瘤治疗如放疗、化疗、手术等的耐受力，减少术后并发症和死亡率。

［1］ 邱蔚六.口腔颌面外科［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2001:240.

［2］ 杨 溪，张安玲，张陈平，等.52 例原发性口腔黏膜恶性黑色素瘤的临床分析［J］.临床肿瘤学杂志，2011，16(10):882-886.

［3］ 鲁 勇，杨旭东，徐明耀，等.综合治疗大范围口腔黏膜恶性黑色素瘤(附1 例报告)［J］.口腔医学研究，2012，28(11):1171-1173.

［4］ 韩 圆，王婵华，郭少燕.鼻咽癌放疗患者的护理［J］.护理实践与研究，2013，10(4):60-61.

［5］ 张爱珍，主编.临床营养学［M］.1 版，北京:人民卫生出版社，2002:122.