急诊科医生对护士急救护理能力需求的质性研究

贺学敏，陈翠萍，王玲敏，杜云海，李艳艳

急诊科是医院特殊科室之一，承担着社会突发事件、急性病发作及慢性病急性发作的抢救和治疗责任，具有突发性、多变性和复杂性；病人病种多、发病急、病情凶险，抢救仪器设备具有“高新尖”的特点［1］。急救护理包括执行与突发疾病或受伤病人的诊断和处理密切相关的活动，必须建立在良好医护合作关系的基础上，而急救护理能力的发展应基于工作需要［2］。但目前医疗和护理的课程很少提供促进彼此协作的有效方法［3］，所提供的与工作需要相关的能力发展课程也很少［2］。本研究从急诊科医生的角度出发了解其对护士急救护理能力的需求，为培养急诊科护士急救护理能力提供参考依据，进一步促进医护合作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法在上海某三级甲等医院急诊科医生中进行抽样。医生的纳入标准：①在急诊科工作年限≥3年；②职称为主治医生及以上；③对本研究知情同意。共抽取医生9名，男性7名，女性2名，年龄30岁～42岁（34.78岁±3.73岁），工作年限（7.78±3.46）年。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究中现象学研究方法，采用半结构式、开放式问题的形式收集资料。在文献检索的基础上设计访谈提纲，内容包括：①您如何评价目前急诊科护士的工作表现？②您认为急诊科护士应该具备哪些急救护理能力来开展日常工作呢？③您认为急诊科护士最重要的护理能力是什么？为什么？④您认为护士今后还应该注重提升哪些护理能力？访谈样本量以受访者的资料重复出现且资料分析不再有新的主题呈现为标准。在每次访谈结束后及时整理访谈笔记，并将访谈录音逐字逐句转化为文字并整理成Word文档，进行编码、归类，提炼出主题。

1.2.2 伦理原则 在受访者自愿的原则下，双方约定时间，在单独的房间内进行访问，访谈前让每位受访者了解此研究的目的、方法、内容及其在访谈中的具体作用，承诺以字母代替受访者的姓名，对交谈内容进行同步录音并进行笔录，每次访谈时间控制在4 0min左右。

1.2.3 资料分析方法 访谈结束24h内及时整理录音及笔录资料，对文字逐字逐句地转录。采用Colaizzi现象学7步分析法［4］分析资料：①仔细阅读所有访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的、有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念；⑦返回被访者处核实求证。然后，研究者按照一定的顺序和主题进行整合，并穿插自己的理解和反思，使最终形成的主题间有一定的内在关联性。同一份资料由2名研究者分别分析，并将结果进行比较，归纳主题。

1.2.4 质量控制 访谈者认真学习质性研究方法，努力保证小组访谈研究过程的质量；精心准备访问中的提问，学习倾听、回应技巧。

2 结果

2.1 主题1：基础及前沿专业知识 本次访谈提到的有关知识方面主要体现在疾病典型症状、药理知识、抢救流程、学科最新进展。D：“首先知识储备要够强够硬，知识是一切行动的基础。”A：“护士除了要知道一些疾病的典型表现外，还要知道科里常用药物的药理作用和使用注意事项，治什么，怎么治。”B：“常规基本用药、抢救用药药理、常规抢救流程要知道，如心力衰竭病人，要吸氧、做心电图、心电监护等，看看整体情况，该除颤就除颤。”E：“各种抢救流程是什么，该做什么事情要烂熟于心。”F：“不要求你对心电图了如指掌，但是要知道像心电监护仪上有很长的间歇，那是发生室颤了。”G：“除了平时经常用到的，还要跟上最新进展，像现在抢救时用‘CAB’，那就不要再去用‘ABC’了。”I：“对知识的要求就是对一些新理论、新技术的贯彻和落实。当然，一些基本疾病的临床表现是首先要掌握的。”

2.2 主题2：护理技能与急救配合 作为一名护士，技术操作早已不局限于打针、输液、发药等简单操作。随着医学技术及理念的不断更新发展，现代医生对护士的要求也随之增加，有时甚至表现为依赖护士。C：“护士不仅要会打针、抽血，像心电图机、除颤仪这些常用的要知道怎么用，对深静脉穿刺、气管插管时的配合都有要求。”B：“关键要知道接下来的操作该怎么准备，因为医生根本不知道相关东西放在哪儿。如果护士能够在这些操作中熟练配合那是最好的。”E：“尤其是大抢救的时候，你要够专业，比如抽血、开放通道，你一针进去，血出来了，结束！不要10min过去血还抽不出来，你说怎么办（摇头）。”I：“技术方面最多的占四分之一，因为技术是可以锻炼的，要做到熟练并且有后备方案。谁都可能会碰到搞不定的事情。”

2.3 主题3：护理临床思维能力 护士在不断的临床实践中积累了大量的临床经验，而这些经验有助于他们做出正确的判断，并采取恰当的措施，但也可能因形成思维定势而影响病人结局。护理临床思维能力指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的护理问题的综合分析、判断和对将施行的护理措施的决策能力［5］。护士对病人的疾病信息处理方式决定了护理措施的正确与否，正确的思维方式有助于防患于未然。I：“护士既要坚持原则又要兼顾灵活性，首先医疗根本原则不能违反，但是抢救时意外情况、特殊情况特别多，具体情况，具体分析。”A：“有人突然癫痫发作了，牙关紧闭，而你着急去叫医生，最后病人可能满嘴都是血了。有经验的护士会先去找个东西把他嘴撑开，避免他咬伤自己，然后再去叫医生。”E：“护士要机灵，比如在换补液的时候稍微看一眼病人和监护，看的过程中可能正好发现病人呼吸不好，早发现早干预，不要只做不观察。”F：“护士不应该是医生叫你做什么你才做什么，而是根据情况判断自己要做什么。”G：“涉及重病人，通常需要根据自己的临床经验评估病人的情况，帮助医生完成一个完美的抢救。”H：“一般情况病人来了，第一站经过护士，第二站才是医生，如果你第一眼就能判断这个病人是重的，甚至是不行了，那赶紧叫人并把吸氧、监护等先做好。”

2.4 主题4：沟通协调能力 多数受访者认为沟通协调能力在急诊科医、护、患三者间有着举足轻重的作用。好的沟通协调能力不仅起着有效交流，达到理解彼此的作用，还可以消除病人的不良影响，甚至帮助治疗病人。D：“你沟通得好，在病人面前‘吃得开’，也好办事。”G：“病人的多巴胺快用完了，家属来找你，你可能说自己去找医生或者我不知道，你等医生吧。那有的家属就会找你麻烦了。其实你可以先给他测个血压，评估一下这个药是继续用还是停掉，解释一下为什么要等医生。这样病人及家属会觉得我们是关心他的。”H：“护士不要在病人家属面前说一些本该是护士和医生之间说的话，比如说某件事没做但并没什么影响，但家属听了可能会引起纠纷。”I：“要有一个良好的沟通协调能力，处理医生、护工、病人家属之间的关系。其实，我觉得最需要具备的就是沟通协调能力，和其他科的护士相比，这是急诊科护士能力的综合体现。”

2.5 主题5：心理素质 急诊科护士身处环境不仅是病人病情的复杂与变幻莫测，病人及家属的心情也是复杂且矛盾的，因此，护士必须练就强硬的心理素质，以面对防不胜防的事情。A：“反应要快，遇到事情要冷静，不要慌乱。医生下医嘱的时候，尤其口头医嘱，要插管，要做深静脉穿刺，能够迅速拿到（东西），配合医生。”B：“刚开始（工作）可能会比较慌张，时间久了就熟练了。”F：“护士的心理素质一定要好。因为你平时可能就会面临一些生活、学习、家庭方面的压力，工作中又不允许你受到影响，所以你必须调整好状态，随时面对各种各样的病人。”I：“最重要的就是要有一个过硬的心理素质，这是非常重要的。因为护士的工作强度这么大，经常面临死亡，另外，还要面对一些家属的无端指责，必须要学会自我调整，释放压力。”

3 讨论

3.1 汲取经验，抓住学习机会提高专业知识与技能Khomeiran等［6］对护士进行质性访谈分析发现经验和机会是影响护士能力发展的6大因素之首要因素。大量研究表明临床经验被认为是护士做好应急准备的有效方式［7］。本次访谈中医生也认为临床经验丰富的老护士能够更好地配合工作。而护士的临床经验来源于自身对疾病相关知识的掌握及在临床工作中对各种病人护理后的反思与总结积累［8］。护理管理者应在平时尽量引导年轻护士，尤其是对工作兴趣偏低及性格内向的护士，鼓励他们通过观察或听取经验丰富的护士的建议，包括非技术技能，像决策能力等。

在我国，接受培训是护士获得护理能力的关键途径之一。被访医生也提到近几年医院给护士提供了很多培训和学习机会，参加院内外的各类急诊护理学习班或者研讨会，了解学科最新动态信息，护士在知识与技能方面得到了大幅提升。不同的学习机会是质疑自己能力和审视自己表现的机会，能够意识到自己的局限性和优势，进而提高自身能力。这些“黄金机会”通常是突然的、短暂的，应及时抓住［6］。之前的研究与本次访谈都证实具有好奇心和责任心的护士愿意更多地了解自己的工作，提出更多问题，参与很多活动，反思并从中总结经验。因此，希望管理者能够培养护士的好奇心与责任心，使其主动学习、反思和总结，少走弯路，快速成长。

3.2 采取多种途径培养护士临床思维能力 急诊的问题常常突如其来，一个人如果形成思维定势则可能会贻误抢救时机或产生遗漏，因此常需逆向思考，根据经验综合分析评估，对病人采取预见性措施。临床思维能力的提高来自于临床实践与不断学习，针对不同疾病和病人，利用专业知识，运用正确的思维方法进行科学的批判性分析，这样不仅能为病人提供有效的临床服务，还能提高自己的理性认识，积累丰富的经验。国内有研究显示，在临床中常采用床边交班及工作评价、晨会提问、案例教学法等方式提高护士的临床思维能力［9－11］。管理者在新护士培训、日常工作及业务学习时应加强护士临床思维能力的培养，一名临床思维能力强的护士，常能对目前和未知的状况作出判断和推测，采取恰当的、预见性的措施，如在医生下达医嘱之前准备好可能使用的急救物品与药品，为病人赢得抢救时机。

3.3 增加同情心，通过分享学习沟通协调技巧 语言作为人们表达意思、交流感情、传递信息的工具，在人际关系中有着不可替代的作用，部分被访者认为沟通协调能力是急诊护士能力的综合体现。有资料显示，目前临床上80%的护患纠纷是由于护士与病人沟通不良或障碍引起，其中以急诊科为多［12］。大部分急诊病人或家属就诊后认为自己最应优先治疗，而“见多不怪”使护士对病人持有冷漠态度，此时一句不慎的语句或眼神或动作，都可能产生一个大的纠纷。受访者也认为急诊科护士要明白自身所处环境及病人的特殊性，要意识到沟通技巧中最重要的是有同理心，同理心是沟通有效的关键。研究者常采用案例分析法提高沟通协调能力，即媒体案例讲解、模拟现场案例及案例讨论等教学形式［13，14］，涵盖了操作失败后的处理、语言失误的纠正、投诉与纠纷的处理、危重病人和情绪异常病人心理等方面。在案例分享过程中，护士通过不断的换位思考，学习成功的经验，来提高沟通协调能力，最终达到病人的投诉减少、满意度提高。

3.4 积极主动适应环境与角色有利于提高心理素质护士心理素质指的是个体在生理条件基础上，受护士职业角色化环境影响，逐渐形成的适应护理职业的、比较稳定的、衍生的、效能的综合心理品质，是性格品质、心理能力、自我适应和环境适应5个维度的水平或质量的综合体现［15］。因环境与角色适应所带来的结果反过来影响心理素质的其他方面，护士在临床实践过程中需主动塑造认真负责的品质，适应社会及环境要求，适应自身特定角色。在急诊紧张又快节奏的环境中，经常会遇到自己心里暂时无法接受的事情，如病人未能成功救活，被无端指责，甚至殴打等，这些都会影响护士的心理。护士要学会积极的正向的自我调适方法，释放压力，可选择咨询有经验的同事，或参加针对性的培训课程等，在不断的实践中形成恰当的心理防御机制，提高心理素质。

4 小结

急诊护理实践要求护士对急救护理能力的掌握不仅是完成任务，还要明白为什么。丰富的专业知识、认真负责的工作作风是确保有效沟通协调的重要条件，若没有精湛的技术、良好的护理手段，同样不能让病人满意。病人的结局依赖于医生与护士的能力水平，更依赖于医生与护士的合作程度。本研究从急诊科医生的角度阐述了护士在专业知识与技能的基础上，以护理临床思维去思考问题，在实践中积累经验，配合医生更好地改善病人的结局。该研究结果为今后管理者对护士能力的培养提供了一定的参考依据。

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