Donabedian结构－过程－结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展

崔金锐，陈 英

护理质量是医疗服务质量的重要组成部分，其质量状态直接影响着医院的整体临床医疗质量、社会形象及经济效益。护理质量评价指标作为护理质量管理数据化的衡量尺度，要求其在科学、实用、可操作的前提下对护理工作所能影响的最重要的病人结局具有高度的敏感性和特异性。20世纪60年代，美国学者Donabedian等［1］提出了结构－过程－结果这一理论模式，开辟了医疗服务质量从结构、过程、结果3个维度进行评价的新视野。1998年，美国护士协会（American Nurses Association，ANA）基于 Donabedian结构－过程－结果模式率先提出了护理敏感性质量指标的概念［2］。此后，国内外学者开展了一系列针对该领域的研究与探索。现结合国内外实践，就结构－过程－结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展综述如下。

1 护理敏感性质量指标的概念

1994年ANA发起了“护理质量与安全”行动［3］，并在全美各试点开展了评价护理人员配置与护理质量关系相关指标的研究［4，5］，将指标的筛选标准规定为：具有高度特异性、与护理质量密切相关、实际可收集［6］。1998年ANA率先提出了护理敏感性质量指标的概念，并将其解读为：由护士提供的，反映护理结构、过程和结果的，可直接测量并有护理特异性的指标。同年，ANA创建了美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI），并以此为平台，对护理行为所能影响的、最重要的质量指标进行数据的收集和整合［2］。护理敏感性质量指标旨在对护理工作所能影响的最重要的病人结局进行评价，通过建立科学、灵敏、实用、统一的质量指标评价体系，提升病人安全和护理质量，并体现出护理的独特价值，为护理质量评价指标的发展提供了新思路。

2 结构－过程－结果模式概述

2．1 基本内涵

2．1．1 结构 结构是指相对稳定的医疗支持环境，包括医护人力资源配置、组织构架、经济政策等。Schulman等［7］从管理者的视角出发，在传统结构的基础上加入了行政管理、组织文化、激励机制、信息交流和技术手段等内容。Donabedian［8］指出，结构质量是质量评价中不可或缺的组成部分，它直接影响着医疗实践的类型及其实施情况，只有系统化的结构维度才能支撑起运作良好的医疗护理体系。MacStravic［9］认为，目前结构质量控制在实践中面临的最大挑战是财政支持，因资本的投入及其运作折耗需要医疗机构支出足够的财政份额，且其挑战力度会随着医疗成本的增加而日益强化。

2．1．2 过程 过程描述的是在结构环境属性影响下，针对医疗服务中病人体验和医患交互作用的过程，所提供的满足既定标准和消费者期望的一系列规范化行为。过程质量评价着眼于医疗行为实施过程的前馈控制，提高过程预控能力，使医疗工作更具有主动性，针对薄弱环节，有的放矢地改进医疗行为。在过程质量评价中，以一贯之的是“以病人为中心”的理念，注重病人体验［10］。

2．1．3 结果 结果是指病人接受医疗服务后健康状态的变化，包括生理、心理、社会健康状态及健康相关知识和行为的改变。结果质量评价是以循证医学为基础的临床实践结局的客观化、数据化反映，属于从病人角度考量的后馈控制。其中，Donabedian［11］特别强调病人满意度在结果质量评价中的重要性，而对医疗机构而言，满足病人需求无疑是一项长久的挑战。

2．2 结构－过程－结果模式各维度权重和关系 在Donabedian结构－过程－结果模式的广泛研究中，大多数学者注重对结果和过程的评价，并普遍强调结果评价的重要性［12，13］。结构维度在3个部分中得到的关注最 少［14，15］。Rademakers 等［16］在 文 献 回 顾 的 基 础上，运用方差分析法对文献进行二次分析，得出3部分的权重由大到小依次为过程、结构、结果 。江芹等［17］认为，三者之间存在直接或间接的相互影响关系。整体来讲，对结构和过程的质量评价是为了保证医疗行为在最佳的环境下以最恰当的方式进行实践，是病人获得最佳结局的前驱动力，结果质量的评价是对结构和过程的后馈控制及反映，但三者之间并非简单的线性关系［18］。因此，可运用多种高级统计学方法来探讨三者之间潜在的因果或交互关系，有利于提高指标体系的严谨性和科学性，防止“质量冰山现象”。

3 结构－过程－结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展

3．1 国外研究进展 自1998年ANA开辟了基于Donabedian结构－过程－结果理论模式来构建护理敏感性质量指标以来，国际上各国学者展开了对该领域的不断探索。

3．1．1 美国 1998年，ANA成立 NDNQI，作为全美唯一的全国性护理质量指标数据库，提供基于科室层面的结构、过程、结果指标的季度和年度报告，量化评价护理质量的影响因素，为护理措施、护理人员配置与病人结局之间的关系提供国家级的、比较用的数据。至2014年，NDNQI共甄选出18项护理质量敏感性指标：①8个结构指标，包括护理人员结构（包括对注册护士、职业护士、助理护士3项指标的独立评价）、每病人日护理时数、注册护士教育程度、护士周转率、注册护士调查（包括对实践环境和工作满意度2项指标的调查）。②3个过程指标，包括物理约束、物理侵害、疼痛的评估－干预－再评估。③7个结果指标，包括跌倒和跌倒损伤、医院获得性压疮、外周静脉外渗、医院获得性感染（包括尿管相关性尿路感染、中心导管相关性血液感染、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性事件4项指标）。可见，ANA的指标体系强化了结构维度的基础统筹地位和结果维度的终末评价效能，强调资源的合理分配和组织的有效运作，但对过程维度的关注较为薄弱，使得质量评价的前馈控制略显乏力。

3．1．2 泰国 2010年，泰国清迈大学护理学院与美国德州大学护理学院合作，基于结构－过程－结果模式，采纳美国ANA护理敏感性质量指标的研究路径和策略，构建出了泰国国内第一套针对抑郁症住院病人的护理敏感性质量指标，旨在探索护理工作的薄弱点，进而提供更为具体的、有序的、持续的护理服务。具体包括：①4个结构指标，包括管理、环境、资源、人力；②4个过程指标，包括一般护理实践、基于标准的护理实践、病人护理管理、护理人员工作满意度；③6个结果指标，包括发病率及并发症、病人满意度、信息满意度、时间满意度、疼痛管理满意度、症状管理满意度［19］。在此套护理敏感性质量指标体系中，突出了病人满意度在结果中的绝对地位，将其视为一项重要病人结局的做法是毋庸置疑的，但因病人满意度在一定程度上受个体组织文化差异的影响，过分强调其权重有失客观性。此外，结构指标大而统，应予以细化；结果指标中弱化了对病人健康状态的评价。整体而言，此套指标体系对基于科学理论模式的专科护理敏感性质量指标体系的构建做出了尝试。

3．1．3 日本 2003年，日本学者 Manaho Yamagishi等通过文献分析，在ANA 1994年甄选的10项护理质量指标［20］（2个结构指标：护理人员构成、每病人日护理时数；2个过程指标：皮肤完整性、护理人员满意度；6个结果指标：医院感染发生率、跌倒发生率、疼痛管理满意度、健康教育满意度、病人医院服务满意度和护理服务满意度）基础上，构建了7项护理不良事件指标，聚焦质量管理的结果维度，并尝试建立基于数据分析的医院护理质量监控系统。该7项不良事件指标包括物理约束率、摔跌发生率、皮肤完整性受损发生率、压疮发生率、意外拔管发生率、泌尿系感染发生率、给药差错发生率［21］。

除上述国家外，新西兰、英国、澳大利亚等国家均有基于Donabedian结构－过程－结果理论模式来构建护理质量指标的实践，虽各有侧重，但指标的敏感性和特异性尚未可知［22－24］。美国在该领域的发展和成就无疑是最为广泛和巨大的，其基于科学的结构－过程－结果理论模式，并依托全国统一的数据库平台来构建护理敏感性质量指标的实践是值得各国借鉴的宝贵经验，但在具体实施中仍需结合实际，因地制宜，探索本土化的质量指标体系。

3．2 国内研究进展 我国早期的护理质量评价指标多为证据基础不足、循证力度薄弱的文献描述和经验性总结，缺乏科学的理论和技术支撑，且多为针对护理环节质量的定性评价，强调具体技术项目的规范化程度，缺少对病人结局及其整体健康状况的关注，研究方法以文献回顾、专家咨询为主的质性研究较多，少数量性研究使用量表评价，但量表的信度及效度有待进一步检验［25－27］。

2007年，我国学者李岩对Donabedian的经典理论著作《医疗质量评估与检测》进行了编译并出版，促进了结构－过程－结果模式在我国的传播与发展，国内学者将该理论模式称为“三维质量结构模式”［28］、“要素－环节－终末质量模式”［26］。该理论模式在我国护理质量评价指标建立中的应用虽已初见端倪但发展乏力。成翼娟等［29］以结构－过程－结果为理论框架，采用质性研究的方法，在系统回顾国内外文献的基础上，制订出了一套护理质量标准和评价体系。侯小妮等［30］运用该模式，采用专家函询法，初步探索了现阶段我国综合医院护理质量评价指标体系应该包括的关键内容。成守珍等［31］同样应用该模式，采用专家函询法建立了ICU护理安全质量评价指标体系。但这些研究结果的实用性在实践中尚未得到证实，且质量指标的敏感性和特异性仍需证实。

护理内外环境的变化，整体护理、责任制护理、优质护理、循证护理的提出和发展，使得护理专业的内涵和范畴得以扩展，我国的护理质量评价指标体系已难以适应学科发展和实践深化的需要，不能反映病人最敏感的护理改善项目及护理的独特价值。随着美国护理敏感性质量指标的蓬勃发展，国内学者也开始了对护理敏感性质量指标的探索。2005年，上海儿童医学中心［32］在上海交通大学医学院资助下开展了《儿科特异性、护理敏感性指标体系的创建》项目，秉承以病人为中心，以病人需求为导向，以循证为基础的理念，于2010年提出了在理论和实践上与护理工作密切相关的9个护理特异性质量指标：①2个结构指标，包括住院病人护理时数、护士工作满意度；②2个过程指标，包括疼痛管理、以家庭为中心的护理；③5个结果指标，包括压疮、非计划性拔管、跌倒、给药错误、静脉外渗。同时开发了每个指标相应的评估方法、评估工具、评估标准和指标正常值范围。该院历时6年所创建的适用于我国儿科专科医院和综合医院儿科病房的《儿科护理质量指标体系》对提升护理质量和病人安全有着积极的促进作用，为护理敏感性质量指标在我国专科护理中的探索性发展和应用树立了典范。汤磊雯等［33］借鉴ANA的经验，基于结构－过程－结果模式，在浙江大学医学院附属医院建立了护理敏感性质量指标体系，根据指标的便利性、时效性、动态性特点确立了7项指标：压疮、跌倒或坠床、医院获得性感染、职业保健、非计划性拔管、疼痛评估、约束具使用率。初步构建的7项指标只涵盖了对护理过程和结果的评价，缺少对护理结构的关注，也未能体现护理人员配置与病人结局之间的关系，但对护理敏感性质量指标体系在我国综合医院的构建和实施做出了成功的实践尝试。

综上所述，国外护理敏感性质量指标的发展适应经济和社会发展需要，契合医疗环境变化趋势，以科学的理论模式为支撑，针对护理措施所能影响的最重要的病人结局，构建出了基于科室层面的全国统一的护理质量指标数据库，为医疗机构护理质量的纵向、横向比较提供了一致标准的参考体系，为医疗机构本身和整体护理质量的持续改进提供了有力支撑。我国护理敏感性质量指标起步晚，发展不成熟，尚处于探索阶段，国内学者的尝试表明护理敏感性质量指标体系在我国的建立和发展有着实践的必要性和现实的可能性。

4 展望

4．1 护理敏感性质量指标的构建应以科学的理论模式为支撑 质量指标是科学概念和数据化表达的统一，没有科学理论模式作为支撑的质量指标体系是不完善的。Donabedian的结构－过程－结果模式是国际上普遍应用的、成熟的医疗质量评价模式，其科学性已被业内广泛认可且历久弥新。因此，我国护理质量评价指标应尝试以该理论模式为支撑，谋求科学、可推广的质量指标体系。

4．2 护理敏感性质量指标的构建应以循证护理的发展为契机 质量指标不是一成不变的，而是动态的、在实践中不断完善和发展的，才能保持其对质量状态的灵敏性和实效性。近几年，循证护理的发展为护理实践的推陈出新提供了强有力的技术手段。我国护理敏感性质量指标的构建应抓住循证护理发展的契机，聚焦质量指标的正确性、有效性，保证病人能够得到最为安全有效的护理照顾行为。

4．3 护理敏感性质量指标的构建应以系统的数据统计分析平台为依托 数据是质量评价的外在表达，科学系统的数据收集、统计、分析平台能够为护理敏感性质量指标的动态监测提供有力的质量追踪证据，能够发现护理质量管理中的薄弱环节和优势领域，从而为质量指标的合理组合配置提供基础研究。因此，必须保证原始数据的准确性、数据分析的全面性和结果表达的系统性。

4．4 护理敏感性质量指标的构建应逐步推进 我国护理敏感性质量指标发展尚处于探索阶段，不能盲目追求指标的统一性而忽略专科质量指标的特性。建议基于Donabedian的结构－过程－结果理论模式，以专科护理敏感性质量指标的构建为突破口，积累经验，完善技术，在相关政策的支持下，逐步构建出科学、灵敏、实用、统一的护理敏感性质量指标体系，来评价护理措施、护理人员配置与病人结局之间的关系，致力于提升病人安全和护理质量，体现护理的独特价值，深化优质护理内涵，谋求护理质量的持续改进。

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