史锁芳教授治疗恶性胸水的临床经验

史锁芳教授治疗恶性胸水的临床经验

李兆荣刘华平

【摘要】总结史锁芳教授治疗恶性胸水的临床经验。恶性胸水多由正气不足，痰瘀毒聚胸胁，水液积蓄，毒聚饮停而成，与肺、脾、肾、肝关系密切。中医药治疗恶性胸水能改善症状、减少胸水生成、提高生存质量、延长生存的时间、配合放化疗等方面具有显著优势。史师善于从温阳利水、疏肝活血和胃、善用芫花、辨证化裁方面治疗恶性胸水，并附以典型病案，以示其临床经验。

【关键词】恶性胸水；史锁芳；临床经验；中医疗法

【中图分类号】R249

作者简介：李兆荣(1983- )，女，硕士，住院医师。研究方向：中西医结合治疗恶性肿瘤。E-mail：flyencourage2005@163.com

收稿日期：(2014-05-08)

作者单位：213300 江苏省溧阳市中医院肿瘤科

史锁芳教授是南京中医药大学附属江苏省中医院呼吸科主任中医师，教授，博士生导师，从事中医药治疗肺系疾病30余载。在临床实践中，勤求古训，博采众长，勇于创新，在诊治恶性胸水方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊其左右，亲历言传身教，获益良多，兹将其临床经验介绍如下。

1对恶性胸水的认识

恶性胸水是多种恶性肿瘤中后期较为严重的并发症。常因大量胸水压迫肺组织引起呼吸困难，影响呼吸、循环，加速病情恶化。临床治疗较为棘手。西医治疗上多采用反复胸腔穿刺放水，胸腔内注射化疗药或抗肿瘤辅助药。但临床疗效不佳，就如割韭菜，割一茬，长一茬，给患者经济及心理上带了极大负担。

史教授多年来精研岐黄之学，深究仲景方术，认为癌性胸水归属于中医的“悬饮病”。该病多由于吸入秽浊之气或久吸烟毒，邪毒滞留体内，损伤脏腑，或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血水运行失常；或情志所伤，气机不利，气血痰浊壅滞，导致痰瘀毒聚结，邪毒流于胸胁，阻滞三焦，水液停积，留于胁下而发为悬饮病。结合前贤古训，提出悬饮病与肺、脾、肾、肝密切相关，提倡温阳化气利水。重视辨证论治，结合个人具体情况，扶正与祛邪相结合，注重标本缓急。治疗上多采用中医治疗为主，辅以西药，从临床上看疗效显著。史师根据多年临床经验，认为中医药治疗恶性胸水在改善症状、减少胸水生成、提高生存质量、延长生存的时间、配合放化疗等方面具有显著优势。

2治疗经验

2.1温阳利水

《金匮要略》云“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。《素问·经脉别论篇》曰“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。《金匮要略·饮咳嗽病脉证并治》提出“病痰饮者，当以温药和之”。结合中医经典的论述，经过多年临床探索，史教授悟出：悬饮与痰饮流异而源同，多由人体阳气虚弱或困遏，运化失司，气化无力所致，亦总属阴邪，遇寒而凝，得温则行。所以治疗悬饮，须从本而治。温药能振奋阳气，开发腠理，通行水道，使人体恢复正常的水液运化状态，减少悬饮的生成[1]。对于已成之饮邪，用温药使人体阳气得以振奋，三焦得以通利，大气得转，水精四布，五经并行，痰饮自然得消，饮不复聚。温药不可拘泥于温性的药物，辛温、苦温、甘温等温性方剂亦当在内。因此史教授治疗上提倡温阳利水，选方多在苓桂术甘汤基础上辨证加减。

2.2重视疏肝活血和胃

因悬饮结于胸胁特殊位置，两胁又为肝经所过部位，水流胸胁，阻遏气机，津液输布代谢障碍，水饮停聚。气机不畅，又可血行受阻，易出现瘀血内阻，《金匮要略·水气病脉证并治》谓：“经为血，血不利则为水，名曰血分”。水血生理上皆为阴，相互倚行，互宅互生；病理状态下水病可致血瘀，血瘀可致水病。

史教授认为恶性胸水与肝的疏泄功能密切相关，用药上不主张用大剂量攻瘀破血之品，以防肿瘤生长、转移。疏肝时常加入佛手、八月札疏肝行气，认为这些药理气不伤阴，且有抑制肿瘤生长的作用。活血时，多选用丹参、赤芍、白芍，使其活血不伤正，养血不滞血，祛瘀生新，使血脉通利而胸水逐渐消退。处方注重简约，用药轻清醇正，忌用大温大燥，遣药用药以脾胃受纳为度，主张脾宜升健，胃宜通降，补中寓泻，兼顾泻肺豁痰，以固本清源。

2.3善用芫花

《本草纲目》曰“(芫花)治水饮肠澼，胁下痛”、“芫花留数年陈久者良。用时以好醋煮数十沸，去醋，以水浸一宿，晒干用，则毒灭也。或以醋炒者次之”[2]。《名医别录》“消胸中痰水，喜唾，水肿，五水在五脏皮肤及腰痛，下寒毒，肉毒”[3]。《医方集解》“芫花、大戟，性辛苦以逐水饮，甘遂苦寒，能直达水气所结之外，以攻决为用，三药过峻，故以大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也”[4]。史教授历来勤求古训，博采众方，精研本草，曾3年研究10余部本草书籍，对临床常用中药了然于胸，尤其以芫花最为突出。根据多年本草知识的积累，临床反复验证，体会出芫花泻下逐水治疗恶性胸水的治疗精要。

芫花药性峻猛，泻下逐水，祛痰止咳，善泻胸胁停饮[5]。史教授认为有是证，用是药，癌性胸水顽固难消，非重药峻剂难以取效，只要辨证准确，遵循个体化原则，掌握好药物的用法用量，同时注意中病即止，时时顾护胃气，可达胸水消退，正气不损的临床疗效。因芫花药性迅猛，多选用醋制芫花，多在正气尚旺，纳食可，反复胸水，反复胸腔抽水，舌体胖大，脉沉弦有力的患者中使用。临证时常在温阳利水方剂中加入芫花0.5～3 g(煎剂)，然后红枣汤送服，抓住时机，中病即止，以免伤正，常效如桴鼓。因芫花峻下逐水，对于芫花使用出现阴伤者，常加入当归芍药散、猪苓汤育阴利水。

2.4辨证化裁

史教授对于恶性胸水，秉持温阳化气利水治疗大法，辨证丝丝入扣，灵活化裁加减，治法上步步为营，常疗效显著，为病人所称道。对于症见胸闷、呼吸急促、畏风自汗、懒言少动、咳嗽无力、形弱神疲、舌质淡红、苔薄白、脉细，属肺脾气虚，方中常加入玉屏风散、补中益气汤、参苏饮益气健脾化饮。临证时见胸闷、气短心悸、小便不利、畏寒肢冷、舌体胖大、苔少，脉沉细弱，辨证为脾肾阳虚，常选用张氏复元丹(炙附子、炒白术、肉桂、吴茱萸、炒川椒、茴香、木香、姜制厚朴、泽泻、肉果、茯苓)[6]、实脾散、真武汤温阳化饮。对于胸闷、呼吸不利、胸痛干咳、口干咽燥、烦躁易怒、午后潮热、颧红、手足心热、小便赤少、舌红苔少，脉细数的肺肾阴虚证，治宜育阴利水，选用大补阴丸、猪苓汤、当归芍药散加减。症见胸胁刺痛、胸闷不舒、呼吸不畅、或有闷咳、面色晦黯、唇舌紫斑、脉涩、辨为瘀血饮停，加入复元活血汤化裁以祛瘀化饮。对于身体壮实、大量胸水、声高语亢、舌体大苔腻者提示邪实正未虚，多予疏凿饮加瓜蒌皮、葶苈子、冬瓜皮、车前子泻肺利水；兼见元气未伤，阳水便秘脉实，加用禹功散(黑牵牛、茴香、木香)或三白散(白牵牛、桑白皮、生白术、陈皮、木通)泻下逐水。恶性胸水乃邪毒所致，史师在治疗恶性胸水时，常结合现代药理加用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、猫爪草、山慈菇等清热解毒抗癌之品，或加用炮山甲、露蜂房增强攻毒消肿、通络止痛之功，直接针对胸水产生的根源，使邪毒去、癌毒清，水液输布恢复常态，胸水吸收或减少，邪去正安。

3典型病例

患者，女，72岁，患者半年前因“咳嗽气促”在江苏省中医院住院治疗，查胸部CT平扫示：右下肺癌伴右肺阻塞性炎症，右侧胸腔积液，右胸膜转移，纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜病理示：鳞状细胞癌。予GP方案化疗(吉西他滨1.4 g，第1、8天+顺铂30 mg，1～4天)。化疗后反应较大，不能耐受拒绝再次化疗，半年来因胸腔积液反复住院抽液。2010年5月20日求治于中医。2010年5月20日查胸腔B型超声示：大量胸腔积液。刻下：咳嗽、咯痰、痰少而黏，稍有胸闷，神疲乏力，纳食尚可，小便偏少，舌质体胖边有齿痕、少苔，脉沉弦。西医诊断：右下肺鳞癌伴转移，右肺阻塞性肺炎，右侧恶性胸腔积液。中医诊断：悬饮。辨证：气阴两虚，毒瘤内结；治以益气养阴，利水解毒。方药：太子参15 g、生白术30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、猪苓30 g、泽泻30 g、阿胶10 g烊化、白芍15 g、当归20 g、山慈菇15 g、半边莲20 g、芫花2 g、葶苈子15 g、露蜂房10g、炒麦芽30 g、红枣汤送服。7剂，水煎服，早晚分服。二诊：服上药后患者诉胸闷消失，咳嗽减少，痰能咳出，精神转佳，小便增多，舌红有齿痕，脉如故，上方加入八月札10 g、佛手10 g。之后患者一直在中医门诊治疗，2月后复查胸腔B型超声示少量积液，未曾住院抽水。

参考文献

[1]陈凡，宣丽华.“病痰饮者，当以温药和之”的认识与运用[J].江西中医学院学报，2012，24(5):6-9.

[2]李时珍.本草纲目[M].重庆：重庆出版社，2009：315.

[3]陶弘景，尚志钧，尚元胜，等.名医别录[M].北京：中国中医药出版社，2013：185.

[4]汪昂.医方集解[M].方向明，校注.北京：中国中医药出版社，2009：77.

[5]雷载权.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，2009：104.

[6]张璐.张氏医通[M].北京：人民卫生出版社，2008：709.

(本文编辑：董历华)