膝关节骨性关节炎中医治疗进展

贾 伟

(天津中医药大学第一附属医院骨伤推拿科，天津 300193)

骨关节病(osteoarthrosis，OA)是由诸多因素引起关节软骨纤维化、皲裂等一系列病理变化而导致的关节疾病，其随年龄增长而增加，在65岁以上的人群中几乎普遍存在，其特征为软骨组织发生进行性退变、消失，关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变，退变的速度超过修复再生速度。临床表现以进行性慢性发展的关节肿痛、僵硬、活动受限为主，并伴有继发性滑膜炎［1］。在人体关节中，膝关节除要支撑全身体质量外，还要做站立、下蹲、跳跃、跑步、行走动作，使膝关节活动十分频繁，最易发生膝关节劳损，所以膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)最为常见。笔者兹将近5年来中医治疗KOA相关文献综述如下。

1 病因病机

KOA属中医学膝痹范畴。《素问·宣明五气》有云:“五脏所主……肝主筋……肾主骨。”又《中藏经》记述:“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”阐明了骨痹与肝、肾受损有关。肾虚不能主骨充髓，而腰为肾之府，故肾虚则腰痛。肝肾同居下焦，乙癸同源，肾气虚则肝气亦虚，肝虚则无以养筋以束骨利机关［2］。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”杜以宽等［3］认为 KOA是以肝肾气血亏虚为发病基础，合并风、寒、湿邪入侵所致的痹、痿兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。治疗重在补益肝肾，益气活血，疏筋活络，兼以祛风散寒，除湿止痛。

2 中药治疗

2.1 中药内服 谢心军等［4］采用独活寄生合剂(药物组成:独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、防风、川芎、当归、白芍药、熟地黄)治疗 KOA 30例，3周为1个疗程，共治疗3个疗程。结果:显效10例，好转19例，无效1例，总有效率96.6%，提示本方具有缓解疼痛，改善关节功能的作用。李西海等［5］以化痰散结、活血化瘀为原则治疗KOA 50例，药物组成:制半夏、制胆南星、川芎、当归、巴戟天、白芍药、苍术、羌活、独活、延胡索、黄芪、怀牛膝，连服2周。结果:治疗后症状总积分明显下降。提示从痰瘀论治能有效缓解KOA患者的症状、体征。王富拴等［6］以补肾活血为原则治疗KOA患者60例，药物组成:补骨脂、桑寄生、黄芪、制川乌头、制草乌头、木瓜、鸡血藤、当归、秦艽、牛膝、炙甘草。结果:治愈35例，显效11例，好转9例，无效 5例，总有效率91.67%。

2.2 中药外治 陈志成等［7］以海桐皮汤(药物组成:海桐皮、透骨草、乳香、没药、酒洗当归、花椒、川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风)热敷下肢配合温针灸(均为患侧取穴，主穴:阿是穴、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘;配穴:寒湿型取足三里、悬钟、大椎，湿热型取委中、内庭、行间;针刺得气后，寒湿型患者大椎、足三里行温针灸，每次留针30 min，艾灸1壮)治疗寒湿型及湿热型KOA各30例。结果:寒湿型及湿热型KOA患者均疗效显著，且寒湿型患者膝关节疼痛改善更加明显。陈艳君［8］从温经通络、补益肝肾、活血祛瘀原则出发，采用中药熏洗治疗KOA 30例，药物组成:茯苓、续断、细辛、川乌头、土鳖虫、伸筋草、透骨草、乳香、没药、桑枝、紫荆皮、牛膝、儿茶、当归、桑寄生、血竭、地龙、白芷、防风、莪术，并随症加减，关节腔有积液加芒硝、泽兰，痛甚者加白花蛇舌草、延胡索，每日熏洗1次，共治疗5周。结果:治愈7例，显效15例，有效7例，无效1例，总有效率97.3%。提示中药熏洗可有效改善局部血液循环、促进新陈代谢、松解粘连，使肌肉、肌腱、韧带挛缩者复舒，关节功能得以恢复，是治疗KOA一种较好的方法。王珑等［9］以祛风除湿、温经散寒、强筋壮骨、活血止痛为原则，以伤科黑膏药(药物组成:生川乌头、生草乌头、生天南星、姜黄、白芷、生山楂、生芥子、细辛、生莱菔子、透骨草、麝香、冰片等)外敷患膝治疗早中期KOA 32例，每日1次，每次4 h，连用4周。结果:对患者关节疼痛、肿胀、关节活动度等症状、体征改善明显。

2.3 内外并用 严卫平［10］以补肝益肾、强筋壮骨、活血化瘀为法，自拟壮骨补肾活血汤内服治疗KOA 76例，药物组成:羌活、独活、牛膝、红花、防风、熟地黄、山药、茯苓、威灵仙、淫羊藿、丹参、当归、甘草，水煎服，日1剂;并辅以外用方药熏洗，药物组成:威灵仙、羌活、制川乌头、制草乌头、乌梢蛇、艾叶、乳香、没药、川牛膝，先熏后洗，每日2次。10 d为1个疗程，共3个疗程。结果:治愈65例，显效8例，无效3例，总有效率96.05%。

3 针灸、推拿治疗

3.1 针灸疗法 黄文念［11］运用电针(血海、梁丘、犊鼻、足三里、昆仑等)治疗早期KOA 38例，并与常规西药治疗38例对照观察。结果:电针疗法能够有效改善膝关节病变处的张力，维护关节的稳定性，减少膝关节软骨的磨损，促进关节内炎性因子的消除，减轻关节疼痛感，增加关节活动度。随访发现电针组的近期效果及远期效果均较对照组更为理想。朱冬梅［12］以《素问·痹论》“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”为基础，故治疗时采用祛风除湿、散寒止痛、疏通经络的针、灸并用之法，共治疗KOA 54例。患侧取穴:内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿是穴;配穴取梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。得气后，行温针灸，连灸2炷。结果:治愈37例，显效12例，有效4例，无效1例，总有效率98.11%。高广忠［13］采用火针疗法，结合拔罐放血手段，得以温通经络、活血化瘀，以改善血流动力状态、血液流变及微循环，同时具有抗炎消肿、修复组织创伤等多种作用，很好地发挥了针刺、局部热疗、穴位调节等多重效应，收到较好疗效。金成日等［14］以针刺(血海、犊鼻、阿是穴为主穴，配膝眼、三阴交、阳陵泉、梁丘、绝骨穴随证加减)同时加血海、犊鼻、阿是穴三棱针点刺出血治疗 KOA 64例。结果:临床治愈53例，显效11例，无效0例，总有效率100%。说明二法并用，共奏活血通络止痛之功，突出“菀陈则除之”的针刺方法，直接达到扩张病患部血管，加强局部血液循环，使皮下神经末梢营养得以改善，加快代谢以达到快速为患者解除病痛的作用。常文艳等［15］采用雷火灸配合超短波治疗KOA 74例，取穴(患侧):阿是穴、足三里、五趾冲、环跳，以雀啄法。治疗2周。结果:临床治愈28例，好转41例，无效5例，总有效率93.24%。

3.2 推拿疗法 推拿作为一种康复手段，对骨质增生虽并无改变，但推拿可促进局部组织的血液循环，使患肢血流量增加，改善微循环障碍，同时能促进新陈代谢，改善关节腔内压力平衡，恢复膝关节的应力与张力平衡，松解股四头肌及关节粘连，增强股四头肌肌力，恢复髌骨的活动能力，从而使膝关节达到力学平衡，使膝关节炎的症状与体征有所改善。陈素玲［16］应用“动伸推拿”手法，在膝关节髌骨四周交替放松，继用拇指点按痛点，并配合屈伸、内外推展小腿动作;借助摇动小腿的反阻力，静中求动，令卡锁的髌骨，失衡的韧带回到正常生理位置，每次20 min，每周2次，8次为1个疗程。结果:男性患者总有效率100%，女性患者总有效率70%，总有效率为93%。此手法是被动运动、伸展运动和抗阻运动的综合体，对肢体关节有良好的滑利作用，可有效缓解关节疼痛，改善关节功能，重建受损软骨与骨的结构。王家林等［17］采用推刮手法配合股四头肌功能锻炼治疗，手法以按揉膝关节血海穴，弹拨股内侧肌肌腱，以及推髌、抓髌、刮髌、松腘绳肌为主，共治疗30 d，通过该手法治疗，可调节膝关节周围肌肉、韧带、筋膜的平衡，增强股内侧肌的肌力，缓解骨外侧肌紧张，减轻髌骨与周围组织的粘连，维持髌骨周围结构的力学平衡。

3.3 针推并用 陈南萍［18］采用针灸联合按摩法治疗KOA 39例，选穴(患侧):阿是穴、内、外膝眼、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶及悬钟，按摩时患者仰卧并在其膝关节下垫软物且使关节屈曲120°，以一指禅推法、点按法、扌衮法、揉法等在患者的膝周围治疗20 min，同时使膝关节作被动屈伸旋转运动。针刺和按摩隔日交替进行。结果:针刺按摩疗法对膝关节炎初期患者治愈较快，中期和晚期患者治疗效果较为平缓，总有效率92.31%。

4 其他疗法

严雪梅等［19］以患者内膝眼或外膝眼为穿刺点，取参麦注射液4 mL+2%利多卡因注射液混合液行关节腔内缓慢注射治疗KOA 30例，并与玻璃酸钠关节腔注射30例对照观察。均每周1次，共治疗16周，随访6个月。结果:对照组近期疗效(96.7%)优于治疗组(86.7%)，而远期疗效治疗组(100%)明显优于对照组(86.7%)。董宝强等［20］选取临床康复期KOA 30例，在常规治疗基础上，进行完整的康复训练，连续进行2周。结果:康复训练可显著改善患者关节活动度、晨僵、关节疼痛，并大大减低了复发率。闵瑜等［21］应用磁振热联合运动疗法治疗KOA 30例。先以磁振热治疗治疗仪，导子温度约50℃，磁场强度 170～630 GS，治疗15 min，继以运动疗法:急性期可行等长收缩训练，患者取仰卧伸膝位，患肢无痛范围内行直腿抬高，停留10 s后缓慢放下，每组10次，训练5组，可逐渐增加抬腿时常及小腿负重;慢性期根据患膝疼痛的程度和关节活动范围进行抗阻、骑行等有氧训练，每日3次。结果:对于患者关节的不稳定性、屈伸度及上下楼梯功能明显改善，并能有效的控制或缓解KOA发展。王振业等［22］应用红花注射液关节腔冲洗结合钩针松解治疗KOA 39例，在关节镜下以120 mL红花注射液加入0.9%氯化钠注射液3 000 mL进行关节冲洗灌注，冲洗时间约90 min，冲洗后常规消毒，0.5%利多卡因注射液局部麻醉，选取髌骨上、下、左、右髌周韧带或内、外侧副韧带，股四头肌中、下端，缝匠肌中、上段，髌下脂肪垫上端处行痛点钩针松解治疗，每次选3～4点，7～10 d治疗1次。结果:红花注射液关节腔冲洗结合钩针松解可改善膝关节血液循环，抑制炎性改变，促进关节软骨及滑膜损伤的修复，从而减缓膝关节退行性变，改善临床症状。

5 结语

KOA作为高发疾病，已经越来越多被人们所接触、认识，且发病年龄年轻化，中医的治疗手段常被应用于临床治疗中，有着安全、有效的显著优势。随着治疗方法的不断丰富，我们在临床治疗中应根据患者的个体差异，如性别、年龄、体质量、职业及自身合并疾病的情况，同时要注意疾病的发展阶段，采用适当、合理的治疗方法，来达到最佳治疗效果。但是，在肯定的同时，我们也要看到，我们的治疗手段选择往往单一，并没有将中医内外同治及综合治疗的优势发挥，因此我们应运用循证医学，建立中医辨证分期综合治疗方案，同时建立统一的疗效评价体系，科学客观的对中医治疗技术的临床疗效统一评价，这样才能有利于中医技术的发展及推广。

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