李春霄 赖 江 黄 莺
(成都中医药大学附属医院皮肤科,四川 成都 610072)
瘙痒是皮肤科极其常见又极其顽固的自觉症状,瘙痒性皮肤病涉及范围广、治疗难度大,临床表现形式多样,如变态反应性皮肤病、神经功能障碍性皮肤病、代谢障碍性皮肤病、部分感染性皮肤病及多种原因引起的老年皮肤瘙痒症等。因为瘙痒症状的难以控制,越来越多的皮肤病在治疗中极其容易反复,搔抓的物理刺激往往会加重患者病情,增大治疗难度。我们根据多年临床经验,探索总结瘙痒的病因病机,采用中西医结合序贯疗法治疗皮肤科常见瘙痒性皮肤病临床收效明显,开拓了临床治疗的新思路,现分析总结如下。
瘙痒是一种有搔抓欲望的不愉快主观感觉,严重影响患者的生活质量。瘙痒症状临床极其常见,但其发病原因尚不明确,可能与以下因素有关。
1.1 变应原 过敏体质的人可对自然界中多种物质产生敏感症状,从而诱发皮炎湿疹的发生。吸入性、食物性、接触性等多种多样的变应原,或因为感染细菌、病毒、真菌后其代谢产物成为变应原,进入机体后,引起肥大细胞脱颗粒释放组胺,诱导变态反应性皮肤病的发生,均具有瘙痒症状。
1.2 神经因素 瘙痒发生于表皮内、真皮浅层的游离神经末梢,并通过侧脊丘束神经传到视丘及感觉中枢,物理、化学、热或电的刺激,均可引起瘙痒发作。
1.3 季节因素 秋冬季人体汗腺、皮脂腺分泌汗液及皮脂减少,皮脂膜明显减弱,皮肤也随之变得干燥敏感,如受到温度改变、饮酒或食入辛辣刺激性食物后可引发瘙痒。
1.4 其他 多种多样的内科疾病可导致皮肤瘙痒的发生。如贫血,患者发生皮肤瘙痒往往是其最先表现,是由于体内红细胞计数和血红蛋白含量减少,皮肤组织出现营养障碍,上皮细胞功能降低,导致皮肤干燥、皱褶、萎缩。再如糖尿病,由于体内血糖的增高,机体防御病菌的能力下降,细菌、真菌趁机入侵感染,皮肤神经受到刺激而产生瘙痒。另外,慢性肾衰竭、甲状腺功能亢进、肝胆疾病、恶性肿瘤等都可引发皮肤瘙痒。
瘙痒的病机复杂,致痒因子多种多样,瘙痒的传导介质主要包括胺类、蛋白酶、生长因子、神经肽、类阿片物质、二十烷类、细胞素等,这些传导介质可与真皮与表皮连接处的感觉神经游离末梢痒感受器特异性结合,他们表达于不同的皮肤细胞中,如角质细胞、上皮细胞、内皮细胞,不同的痒觉感受器与来源不同的配体特异结合后传递冲动导致瘙痒[2]。瘙痒与疼痛关系密切,两者都是一种保护性措施,瘙痒可激活痛觉感受器,增加痛觉,减少痒感。瘙痒可引起搔抓反射,搔抓通过低阈值机械刺激性感受器,激活有髓鞘A类神经纤维,经突触前或突触后抑制机制抑制脊髓灰质区的神经回路,从而暂时控制瘙痒[3]。同时搔抓又可增加炎性介质释放和刺激C类神经纤维,从而导致更多的瘙痒和搔抓,这种持续的痒抓循环增加了治疗的困难,成功的治疗首先要阻断这种痒抓循环[4]。
中医学认为,瘙痒是因风、湿、热、虫等病邪客于皮肤肌表,引起皮肉间气血不和所致;或由于血虚风燥阻于皮肤,肤失濡养而产生。《灵枢·刺节真邪篇》云:“虚邪之中人也,洒淅动形,起毫毛而发腠理……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒。”《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮,皆属于心。”《诸病源候论·风瘙痒候》云:“邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也。”
3.1 风盛作痒 走窜无定,遍体作痒,抓破血溢,随破随收,不致化腐,多为干性,如牛皮癣、白疕、瘾疹等。
3.2 湿盛作痒 浸淫四窜,黄水淋漓,最易沿表皮蚀烂,越腐越痒,多为湿性,或有传染性,如急性湿疮、脓疱疮。
3.3 热盛作痒 皮肤瘾疹,焮红灼热作痒,或只发于裸露部位,或遍布全身,甚则糜烂滋水淋漓,结痂成片,常不传染,如接触性皮炎、药疹、过敏性紫癜等。
3.4 虫淫作痒 浸淫漫延,黄水濒流,状若虫行皮中,其痒尤烈,最易传染,如手足癣、疥疮等。
3.5 血虚作痒 皮肤变厚,干燥,脱屑,很少糜烂流滋水,如牛皮癣、慢性湿疮。
我们在临床工作过程中,将传统中医学与现代医学研究融会贯通,总结多年工作经验,在治疗瘙痒性皮肤病上形成一套中西医结合的特色序贯疗法,具体介绍如下。
4.1 抗过敏、抗变态反应疗法 多数瘙痒性皮肤病都跟变态反应和超敏反应密切相关,故一般开始首先采取抗过敏、抗变态反应疗法。起病急、病程短的疾病,如急性荨麻疹、药疹,可采用糖皮质激素、葡萄糖酸钙、维生素C、复方甘草酸苷等治疗;遇到反复发作的慢性或亚急性皮肤病,如湿疹、神经性皮炎、老年皮肤瘙痒症等,可选用葡萄糖酸钙、维生素C、普鲁卡因静脉封闭疗法、复方甘草酸苷等治疗。以上疾病均可配合抗组胺药口服,由内科疾病引起的皮肤瘙痒症状应积极治疗原发病。此步骤疗程可延续1~2周,待瘙痒症状明显减轻后停用。
4.2 维生素疗法加自血疗法 瘙痒是皮肤感觉神经末梢的一种自觉症状,与神经因素密切相关,待皮肤瘙痒症状缓解后,联合维生素治疗,营养神经,调节自主神经功能,临床常用复方水溶性维生素,疗程为1~2周。同时加用“自血疗法”行足三里穴位注射,具体操作如下:抽取肘静脉血液2~5 mL,迅速摇匀后行足三里穴位注射,每周1次,第1次2 mL,以后每周增加1 mL,4周为1个疗程。自血疗法是一种自体血清脱敏疗法,足三里是足阳明胃经穴位之一,是中医的强壮穴,“肾为先天之本,脾为后天之本”,二者结合在脱敏的同时,更是起到调节机体免疫的作用。
4.3 免疫疗法 除起病急、病程短的急性皮肤疾病外,对于慢性、反复性的瘙痒性皮肤病可加用免疫疗法。反复发作的皮肤病多与皮肤免疫力和抵抗力密切相关,临床联合免疫调节剂用药,如黄芪注射液、灵芝胶囊、转移因子胶囊、胸腺肽胶囊等,可按疗程交替使用。
4.4 中医辨证论治止痒八法 在上述治疗同时,结合中医辨证论治治疗。中医学认为,“无风不作痒”,风为百病之长,风性轻扬,善行数变,易袭阳位,易与其它诸邪合而为病,如热、湿、虫、虚等均可导致瘙痒。风有外来之风与内生之风,外来之风多合并其它诸邪,从口鼻而入,或病程日久,伤及气阴,津血同源,阴虚或血虚而生内风,从而出现肌肤甲错,鳞屑纷飞,瘙痒剧烈。我们根据临床经验及瘙痒的中医理论认识,在辨证论治的基础上遣方用药,总结出以下止痒八法:①清热止痒法:方用三皮止痒汤、黄连解毒汤,常用药物苦参、黄连、黄芩、黄柏、桑白皮、地骨皮、牡丹皮等;②除湿止痒法:常选方剂为四妙散、黄连解毒汤,常用药物苦参、白鲜皮、地肤子等;③疏风止痒法:方用消风散,常用药物荆芥配防风、僵蚕配伍蝉蜕;④重镇止痒法:方用龙骨牡蛎汤,常用药物煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母等;⑤酸甘止痒法:方用芍药甘草汤,常用药物白芍药、甘草、乌梅等;⑥杀虫止痒法:方用苦参汤,常用药物苦参、百部、榧子、大枫子、仙鹤草等;⑦润肤止痒法:方用当归饮子、首乌地黄汤,常用药物当归、制何首乌、生地黄、川芎、白芍药、女贞子、桑椹等;⑧搜经祛风止痒法:方用五虎追风散,常用药物蜈蚣、地龙、全蝎、土鳖虫等。
瘙痒症状临床非常常见,瘙痒性皮肤病多种多样,且其发病机制尚不明确,治疗异常困难。我们通过对其发病原因的分析,采用中西医结合序贯疗法,将“抗过敏、抗变态反应”、“维生素疗法加自血疗法穴位注射”及“免疫疗法”紧密相连,并结合中医辨证,四诊合参,将止痒八法贯穿治疗始终,遣方用药,在瘙痒性皮肤病的治疗上收效明显,也为临床治疗提供了中西医结合治疗新思路。
[1] 毕晓东,曹煜,魏羽佳,等.皮肤病瘙痒的研究进展[J].贵州医药,2004,28(4):378 -381.
[2] Stander S,Steinhoff M,Schmelz M,et al.Neurophysiology of pruritus:cutaneous elicitation of itch[J].Arch Dermatol,2003,139(11):1463 -1470.
[3] Yosipovitch G,Greaves MW,Schmelz M.Itch[J].Lancet,2003,361(9358):690 -694.
[4] Yosipovitch G,Hundley JL.Practical guidelines for relief of itch[J].Dermatol Nurs,2004,16(4):325 -328,329.