从开阖枢论半夏泻心汤之“辛开苦降”

李明珠 方剑锋

(广州中医药大学第一临床医学院2011级中医临床专业本科班，广东 广州 510006)

《伤寒论》中“三泻心汤”(半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤)首创了“辛开苦降”法，“辛开苦降”法是指将辛温(辛热)与苦寒(苦凉)2类不同性味与功用的药物相互配伍合用的一种方法。后世多从药物的性味及功用角度阐述“辛开苦降”法具散结消痞、调畅气机、分解湿热、制约偏性、反佐从治等作用。如在药物性味的配伍方面，柯琴《伤寒来苏集》载“干姜协半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散”，指出此法具散结消痞、调畅气机的作用。在湿热病治疗方面，叶天士《临证指南医案》记载有苦辛合用则“苦寒能清热除湿”、“辛通能开气宣浊”，认为此法具分解湿热的作用;吴鞠通《温病条辨》载“徒清热则湿不退，徒祛湿者热愈炽”，言及此法具有相互制约偏性的作用。在寒热论治用药方面，何梦瑶《医碥》载“亦因纯热证，虽宜用纯寒，然虑火因寒郁，则不得不于寒剂中，少加辛热之品，以引散之，庶免凝闭郁遏之患”，提及此法具反佐从治作用。

而探讨经方的病机和运用的治法，是研究张仲景学术思想的重要途径。笔者试从开阖枢角度探讨半夏泻心汤之“辛开苦降”，认为半夏泻心汤证的病机为阳明失阖，太阴失开，在治疗上是通过苦降阳明、辛开太阴来恢复中焦的功能。

1 开阖枢理论

1.1 起源和含义 开阖枢首见于《内经》。《素问·阴阳离合论》云:“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”当中运用取类比象的方法把六经的功用比喻为门户的运动—打开(开)、闭合(阖)、转动(枢)。《说文解字》注“枢，户枢也，户所以转动开闭之枢机也”，实际指门户的开、阖状态靠的是枢的转动，而开、阖、枢是一个整体，相互协调，相互为用［1］。故张志聪《黄帝内经素问集注》概括:“舍枢不能开阖，舍开阖不能转枢，是以三经者，不得相失也。”

1.2 开阖枢理论的实质 《素问·四气调神大论》云“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”，告诫人们要顺应大自然养生。万物沉浮，实际上是指阴阳的沉浮［2］，诚如《黄帝内经素问集注》中朱济公对此释云:“阴阳出入，故谓之门。”而万物的正常发展规律为生长化收藏，存在生长之门，就存在收藏之门。又《素问·阴阳应象大论》载“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏”，《素问·生气通天论》载“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰”等，可以看出，阴阳的关系是阳主阴从。故生长之门是指阳气的升发、释放，收藏之门指的是阳气的收藏蓄积。这两扇门要协调工作，才能阴平阳秘，气机升降出入有序。故开阖枢理论实质论述的是阳气的升降出入。

1.3 六经的生理特点体现了开阖枢的属性 生理上，太阳居六经之首，主表，宣发卫气，卫外，藏津液，司气化，故有“六经藩篱”之称;阳明主里，主降主燥，化水谷;少阳主半表半里，能转枢气液，疏泄胃肠，通调水道;太阴居阴分之表，主运化水谷、水湿，升清阳;少阴为水火之藏，调控一身之阴阳，主宰脏腑之气血;厥阴为两阴交尽，受纳阴气，具阴尽阳生、交通阴阳的特性。开阖枢理论就是以门户的运动比喻六经的功用—太阳为开，阳明为阖，少阳为枢;太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。太阳为开，阳气释放到一定程度就需阳明的阖，在阳明主阖的作用下，敛降阳气，由出转入;转入收藏的阳气需太阴的开，在太阴主开的作用下，阳气入里，收藏到一定程度，收藏之门需关闭，此时需厥阴主阖的功用，厥阴为阖也。而少阳和少阴分别为阳门和阴门的枢纽，靠这2个枢纽转动，即一“开”、一“阖”的调节有赖于“枢”的作用。

由此可见，六经的生理特点体现了开阖枢的属性。太阳的宣发和太阴的升清特点体现了“开”，阳明的主降、主燥化和厥阴的两阴交尽、受纳阴气特点体现了“阖”，少阳的转枢气液和少阴的调控一身之阴阳特点体现了“枢”。正如《黄帝内经素问吴注》中言:“太阳在表，敷畅阳气，谓之开;阳明在里，受纳阳气，谓之阖;少阳在表里之间，转输阳气，犹如轴焉，故谓之枢……太阴居中，敷布阴气，谓之开;厥阴谓之尽阴，受纳厥阴之气，谓之阖;少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖，肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”

2 从开阖枢论半夏泻心汤证病机

《伤寒论》149条:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。

上文论述，太阳的阳气释放到一定程度就需阳明的阖，阳明主阖，主阳气内敛，内行下达，敛降阳气，由出转入，太阴为开，阳气得以入里，阳明之阖和太阴之开互相配合。太阴之开承接着阳明之阖，阳明收降的阳气被太阴所接收，则太阴才有能量去运化寒湿。从条文可知，半夏泻心汤证是由于少阳病误下伤中，外邪内陷，阳明主阖功能发生障碍，则阳气不得内行下达，则阳明气分热，诚如刘力红所言:“阳气该收不收，该降不降，就会出现热，就会有不降的情况。”［2］上逆则呕吐，外扬郁在舌，表现为舌红。太阴在三阴中主阴液，由于转入收藏的阳气减少，失去阳气充养，则阳虚不运化寒湿，寒湿困脾，脾土郁而不运，寒湿进一步生成，终至土崩水泛，寒湿下注，则肠鸣泄泻，正如《灵枢·根结》载:“故开折则仓廪无所输膈洞，膈洞者取之太阴，视有余不足，故开折者气不足而生病也。”脾土被遏，升清无力，疲乏困重，心中痞闷不舒，胀而不痛。寒湿郁而化热，蒸于舌面，可见舌苔厚腻而黄。从脏腑角度分析，病位在脾、胃。简而言之，病机为阳明失阖，太阴失开。

3 半夏泻心汤之“辛开苦降”体现了开阖枢的属性

半夏泻心汤由半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、甘草、大枣组成，体现了“辛开苦降”法。辛，能发散，体现了开阖枢的“开”;苦，能降泄，体现了开阖枢的“阖”。故从组方用药分析，《日华子本草》言黄芩能“下气”，《脾胃论》言黄连药性“沉也”，说明二药能苦降;《本草思辨录》言干姜“温太阴之阴”，言半夏“辛则开结，平则降逆”，提示这二药能温开太阴，故用黄芩、黄连之苦寒来降阳明，干姜、半夏之辛温化寒湿，破其桎梏而温开太阴，则阳明所降之阳气能进入太阴，太阴得健，阳明气分热得清，太阴寒湿得化，实起将壮火转为少火之效。再用甘草、人参、大枣甘以补土实脾，兼以运化水湿。张秉成《成方便读》明确指出“半夏泻心汤”中“黄芩、黄连与干姜”的配伍体现了“一开一降，一苦一辛”的治法。叶天士在《临证指南医案》中指出:“痞闷为气分之郁，宜苦泻辛散，辛开苦降，开达上下升降之路。”由此可见，半夏泻心汤之“辛开苦降”治法体现了开阖枢的属性，切合“阳明失阖，太阴失开”的病机。

综上所述，从开阖枢理论角度理解，半夏泻心汤证的病机是阳明失阖，太阴失开，通过“辛开苦降”法来苦寒降阳明，辛温开太阴，从而恢复枢机的运转，气机的顺畅，为研读张仲景学术思想提供了另一种思路。

［1］ 胡显宜，汪世平.《内经》开阖枢考辨［J］.四川中医，2002，20(8):15－17.

［2］ 刘力红.思考中医［M］.桂林:广西师范大学出版社，2003:44.