免气腹经脐单孔腹腔镜胆囊切除术68例

1.401331，重庆市沙坪坝区青木关医院外二科；2.400038　重庆，第三军医大学西南医院普外科

临床经验总结

免气腹经脐单孔腹腔镜胆囊切除术68例

罗华1，郑乃国2

1.401331，重庆市沙坪坝区青木关医院外二科；2.400038重庆，第三军医大学西南医院普外科

【关键词】经脐内镜手术；单孔；腹腔镜胆囊切除术；免气腹

【中国图书分类号】R657.4

腹腔镜手术过程中需要充入CO2建立气腹，以至因CO2气腹并发症(高碳酸血症、气栓等)影响预后，这已引起临床医生的重视[1]。目前，最常应用的替代气腹的方法为应用机械装置提拉或拱起前腹壁，它损伤小，术后并发症少[2]。我院外二科已常规应用该方法行腹腔镜胆囊切除术。在熟练应用该方法的前提下，针对部分患者的要求，我科将经脐入路单孔手术与免气腹方法结合治疗胆囊结石及胆囊息肉68例，效果良好。

1临床资料

1.1一般资料纳入标准：2013-11至2014-11在我科住院手术治疗，第一诊断胆囊结石或胆囊息肉，无严重炎性发作及其他严重合并症68例，其中男29例，女39例；年龄32～75岁，平均48.5岁。体重指数19.1～33.6，平均26.2。术前影像学回报单发结石7例，多发结石41例，息肉22例，结石伴息肉2例。所有患者胆囊壁厚均<3 mm。2例既往高血压病史，4例既往心脏病史，均无其他疾病史。

1.2方法术前常规准备。全身麻醉插管后，于脐下缘行一长度1.5～2 cm弧形切口，逐层进入腹腔，置入三通道硅胶塞(Mizuho公司)。应用直径1 mm克氏针于剑突下和脐窝之间横行穿过上腹部皮组织，间距10 cm，肥胖及身高较高患者适度增大间距。末端连接悬吊装置的横臂，以固定杆将横臂固定在手术床的一侧。调节固定杆高度，提拉术野上方的腹壁，创造手术空间。经硅胶塞的中间通道置入5 mm金属戳卡。插入前端可调节的腹腔镜头(Storz公司制造)，观察腹腔内情况。根据镜下所示调整悬吊高度和手术床，自然显露胆囊底，打开胆囊系膜前后层，解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊动脉及胆囊管，剥离并取出胆囊。未留置腹腔引流管。逐层缝合。

1.3结果68例中有66例手术均获成功，无中转行气腹腹腔镜或开腹手术。2例未成功手术，1例手术术中考虑胆总管存在结石，遂建立气腹行四孔腹腔镜胆总管探查术，1例手术术中快速病理回报为胆囊癌，遂建立气腹行腹腔镜胆囊癌根治术。前3例手术时间较长，分别为172 min，113 min及82 min，其余手术时间35～70 min，平均47.5 min。胃肠功能均于24 h内恢复。术后无出血、感染、胆汁漏等并发症。住院2～5 d，平均2.3 d。术后2周常规复查，脐部无明显瘢痕。

2讨论

2.1经脐单孔腹腔镜目前，微创外科技术已经成为普外科手术的主流，在完全切除病灶的前提下，最大程度地减少手术所致创伤和美容效果是目前微创外科的主要目的。2004年，经自然腔道行内镜微创手术的出现[3]，开始并不为人们所关注，直至2007年经阴道内镜胆囊切除术[4]取得成功，才掀起无瘢痕手术的热潮。然而，随着越来越多的临床医生使用无瘢痕手术，问题就逐渐显现出来，最主要的问题是感染。无论经胃肠道、阴道还是膀胱，都存在不同程度的自然定殖菌，因无瘢痕手术导致的术后切口及全身感染很难得到有效避免。同时，术野显露与操作复杂也是此类手术常见问题。因此，单孔内镜手术应运而生。其中经脐入路内镜手术具有与经自然腔道内镜手术基本类似的临床回报[5]，而相对的术中操作难度及术后并发症发生率要小得多，临床应用的例数及成功的经验相对占极大优势[6]。随着越来越多的临床成功经验，经脐入路腹腔镜手术逐渐开展起来。目前，在普外科，经脐单孔腹腔镜技术已大量应用。卵巢[7]、子宫及输卵管[8]、阑尾[9]、肾[10]、梅克尔憩室[11]及右半结肠[12]均已有经单孔腹腔镜成功切除的病例报道。不过，相比常规腹腔镜技术，经脐腹腔镜技术对术者及助手的配合要求高，临床应用尚不广泛。

2.2免气腹腹腔镜的优点免气腹腹腔镜手术是在气腹腹腔镜手术长期开展的情况下，临床经验总结和术式探索的结果。其主要优点是避免了CO2在气腹过程中经血管壁入血，引发高碳酸血症及气栓等并发症。然而，因为没有气腹手术空间小，加上肠管活动会影响手术视野，增加手术难度。在免气腹状态下实施腹腔镜胆囊切除术，虽然可以通过改变体位或靠调节悬吊针来增加显露，但有时腹腔其他脏器，如横结肠，仍然阻挡手术视野，这时可用无损伤钳等来辅助调节视野。经脐单孔由于器械置入部位相对集中，视野调节难度大。因此，将经脐单孔腹腔镜手术在无气腹的条件下完成胆囊切除术，虽然预后好，患者满意度高，但大大增加手术难度。在某种方面制约了该技术的推广。

2.3经验总结经过68例的治疗，笔者总结出以下几点经验：(1)器械均从脐部置入，相互之间容易发生干扰，增加手术时间；(2)器械与腹腔镜置入角度平行，如果应用常规腹腔镜镜头，容易导致视野被遮挡。我科的经验是应用前端可调节的腹腔镜头；(3)患者体形影响手术进度，如患者肥胖，会增加悬吊难度，同时术中过厚的大网膜会影响视野，调节视野困难加大。根据笔者的经验，体位调节应是主要调节方式；(4)免气腹合并经脐单孔腹腔镜技术目前应用最广泛的只有胆囊切除术，其他术式仍在探索中，其中部分患者术中需行胆总管探查术，需中转气腹，此时脐部切口可能存在漏气现象，影响手术进度。笔者采用塑料手套封闭方法，效果尚可，但仍需继续研究。

笔者的初步体会是，免气腹条件下采用经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术，优点是术后并发症少，患者满意度高，缺点是术中操作难度大，部分常规腹腔镜胆囊切除器械在单孔腹腔镜胆囊切除术中应用差，需应用特殊器械。如需术中合并应用其他术式则需中转行气腹常规多孔腹腔镜手术，失去免气腹单孔腹腔镜手术优势。我们相信，随着手术技术的推广，临床经验的增加，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术难度会越来越小，由于本身的独有优势，最终其将成为主流的腹腔镜胆囊切除术。

【参考文献】

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(2015-01-14收稿2015-07-21修回)

(责任编辑岳建华)

作者简介：罗华，本科学历，主治医师，E-mail:luohuahua53@163.com